藥物治療協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，需要接受藥物治療，甲方作為具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為乙方提供藥物治療服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就藥物治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療藥物及服務(wù)內(nèi)容（一）治療藥物甲方根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方提供以下藥物進(jìn)行治療：1.[藥物名稱1]：規(guī)格為[具體規(guī)格]，主要作用為[簡(jiǎn)述作用]，使用方法為[詳細(xì)說(shuō)明服用劑量、頻次、服用方式等]。2.[藥物名稱2]：......（依此類推，詳細(xì)列出每種藥物的相關(guān)信息）（二）服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方建立完整的病歷檔案，詳細(xì)記錄乙方的病情、治療過(guò)程、用藥情況等信息。2.安排專業(yè)的醫(yī)師對(duì)乙方進(jìn)行定期復(fù)診，根據(jù)乙方的病情變化調(diào)整治療方案及藥物使用。復(fù)診時(shí)間為每周/每?jī)芍?每月[具體時(shí)間間隔]，具體時(shí)間由雙方協(xié)商確定。3.為乙方提供用藥指導(dǎo)，包括藥物的正確使用方法、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等。4.根據(jù)乙方的需求，提供必要的藥物配送服務(wù)（如有），確保乙方能夠按時(shí)獲得藥物。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及診斷結(jié)果，合理確定治療藥物及治療方案。有權(quán)要求乙方按照約定支付藥物治療費(fèi)用。有權(quán)在乙方違反本協(xié)議約定或不配合治療時(shí)，暫停或終止藥物治療服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，如實(shí)告知乙方藥物治療的相關(guān)信息，包括治療方案、藥物療效、可能的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)等。按照本協(xié)議約定，為乙方提供質(zhì)量合格的藥物及規(guī)范的治療服務(wù)，確保治療效果。妥善保管乙方的病歷檔案及相關(guān)資料，保護(hù)乙方的隱私信息。如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解藥物治療的相關(guān)信息，包括治療方案、藥物療效、可能的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)等。有權(quán)要求甲方對(duì)其病情進(jìn)行合理診斷和治療，對(duì)治療方案提出疑問(wèn)并要求解釋。在支付費(fèi)用后，有權(quán)獲得本協(xié)議約定的藥物治療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療工作。按照本協(xié)議約定的治療方案按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。如因特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前告知甲方并取得同意。按照約定支付藥物治療費(fèi)用。尊重甲方的醫(yī)療工作，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。如乙方違反規(guī)定影響治療秩序，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.藥物費(fèi)用：根據(jù)乙方實(shí)際使用的藥物品種及數(shù)量，按照國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。2.診療費(fèi)用：包括復(fù)診費(fèi)用、用藥指導(dǎo)費(fèi)用等，共計(jì)人民幣[X]元。3.其他費(fèi)用（如有）：如藥物配送費(fèi)用等，共計(jì)人民幣[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付藥物治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在每次復(fù)診后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算支付。甲方應(yīng)在每次結(jié)算時(shí)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供藥物治療服務(wù)，包括提供的藥物質(zhì)量不合格、未按時(shí)安排復(fù)診、未提供用藥指導(dǎo)等，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，如重新提供合格藥物、安排復(fù)診、補(bǔ)充用藥指導(dǎo)等，并有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若甲方泄露乙方的隱私信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議約定費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止藥物治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方未如實(shí)告知病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求乙方支付由此增加的費(fèi)用。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方自行增減藥量或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情重新評(píng)估治療方案，并要求乙方支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部藥物治療療程且雙方無(wú)爭(zhēng)議為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（