自請出院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受治療，現(xiàn)甲方因個人原因提出自請出院，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供了包括但不限于診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)，旨在對甲方的疾病進(jìn)行診斷、治療并促進(jìn)康復(fù)。具體的醫(yī)療服務(wù)項目及過程記錄在甲方的病歷檔案中，病歷檔案作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.治療現(xiàn)狀：截至本協(xié)議簽署之日，甲方在乙方處接受的治療已進(jìn)行至[具體治療階段]，乙方對甲方的病情進(jìn)行了詳細(xì)的檢查和評估，并采取了相應(yīng)的治療措施。目前甲方的身體狀況為[簡要描述當(dāng)前身體狀況]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)了解自身的病情、治療方案、治療進(jìn)展以及預(yù)后情況，乙方應(yīng)向甲方提供真實、準(zhǔn)確、完整的信息。在符合出院條件的情況下，甲方有權(quán)自主決定是否出院。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知其病史、過敏史、家族病史等與治療相關(guān)的重要信息，以便乙方制定合理的治療方案。甲方應(yīng)積極配合乙方的治療和護(hù)理工作，按照醫(yī)囑按時服藥、接受檢查和治療。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范以及自身的診療流程為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費用。在甲方自請出院時，乙方有權(quán)對甲方的病情進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果向甲方提供出院建議和注意事項。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷檔案等醫(yī)療資料，并在甲方需要時提供查閱、復(fù)印等服務(wù)。乙方應(yīng)在甲方自請出院時，向甲方提供出院小結(jié)，明確甲方的病情、治療情況、出院后的注意事項等內(nèi)容。三、出院相關(guān)事宜（一）出院時間甲方自請出院的時間為______年____月____日。（二）出院手續(xù)辦理1.甲方應(yīng)在自請出院前，按照乙方的要求辦理出院手續(xù)，包括結(jié)清醫(yī)療費用、領(lǐng)取出院小結(jié)、病歷檔案等。2.乙方應(yīng)在甲方辦理完出院手續(xù)后，為甲方出具出院證明，并協(xié)助甲方辦理相關(guān)的醫(yī)保報銷等手續(xù)（如涉及）。（三）出院后注意事項1.康復(fù)指導(dǎo)：乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，為甲方提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、休息、運動、用藥等方面的注意事項。甲方應(yīng)嚴(yán)格按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)，如有任何疑問或不適，應(yīng)及時與乙方聯(lián)系。2.定期復(fù)查：甲方應(yīng)按照乙方的建議定期到乙方或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，以便及時了解病情的變化。復(fù)查時間為出院后[具體復(fù)查時間間隔]，復(fù)查項目包括[具體復(fù)查項目]。3.病情變化處理：如甲方在出院后出現(xiàn)病情變化或突發(fā)不適，應(yīng)立即前往附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并及時通知乙方。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情提供必要的咨詢和指導(dǎo)。四、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用結(jié)算1.甲方在乙方處接受治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫______元整）。2.醫(yī)療費用明細(xì)詳見本協(xié)議附件《醫(yī)療費用清單》，該清單作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）支付方式甲方應(yīng)在辦理出院手續(xù)時，一次性結(jié)清上述醫(yī)療費用。支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]。（三）費用調(diào)整如因病情變化或治療需要導(dǎo)致醫(yī)療費用發(fā)生調(diào)整，乙方應(yīng)及時通知甲方，并向甲方提供費用調(diào)整的詳細(xì)說明。甲方應(yīng)在收到通知后的[具體期限]內(nèi)，按照調(diào)整后的費用進(jìn)行支付。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討醫(yī)療費用及違約金，并要求甲方承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的全部損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方未按照乙方的出院建議和注意事項進(jìn)行康復(fù)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方不承擔(dān)因甲方未遵守醫(yī)囑而產(chǎn)生的任何責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金等間接損失。2.若乙方未妥善保管甲方的病歷檔案等醫(yī)療資料，導(dǎo)致甲方無法查閱、復(fù)印或因資料缺失造成甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方因此遭受的實際損失確定。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽