自愿離院協議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受治療，現甲方自愿要求離院，經雙方充分協商，達成如下協議：一、離院原因甲方因[具體原因]，經其本人及家屬慎重考慮，決定自愿要求離開乙方醫療機構。二、離院時間甲方確定于____年__月__日__時辦理離院手續。三、當前病情及治療情況說明1.病情診斷：乙方對甲方的病情診斷為[詳細病情診斷結果]。2.治療過程：甲方在乙方接受了以下治療措施[詳細描述治療項目、用藥情況、治療周期等]。3.目前狀況：截至離院時，甲方的身體狀況為[描述當前身體癥狀、體征等情況]。乙方已向甲方及家屬詳細告知了甲方目前的病情、治療進展及后續注意事項。四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權自主決定是否離院，乙方應尊重甲方的意愿。甲方有權要求乙方提供其在院期間的病歷資料、檢查報告等相關醫療文件。2.義務甲方應如實向乙方告知其真實的健康狀況、過敏史、家族病史等信息，以便乙方進行準確的診斷和治療。甲方離院后應按照乙方的醫囑進行后續治療、康復及護理，如出現病情變化應及時就醫。甲方應按時支付乙方已提供醫療服務的費用，不得拖欠。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權了解甲方要求離院的真實原因及意愿，并對甲方離院可能產生的風險進行充分告知。乙方有權要求甲方支付已發生的醫療費用。2.義務乙方應為甲方提供其在院期間完整、準確的病歷資料、檢查報告等醫療文件，并按照規定為甲方辦理離院手續。乙方應向甲方及家屬詳細說明甲方目前的病情、治療進展、后續治療建議及注意事項，確保甲方及家屬充分理解。乙方在甲方離院后，如因醫療問題需要與甲方溝通或提供進一步的醫療指導，應積極配合。五、后續醫療建議1.治療建議乙方建議甲方離院后繼續進行以下治療[詳細說明后續治療方案，包括治療方法、用藥名稱、劑量、療程等]。如甲方未能按照乙方建議進行后續治療，可能導致病情加重或出現其他不良后果，由甲方自行承擔責任。2.康復指導乙方為甲方提供康復指導，包括但不限于飲食、休息、運動等方面的注意事項[詳細說明康復指導內容]。甲方應積極配合康復指導，促進身體恢復。六、費用結算1.已發生費用：甲方在乙方醫療機構接受治療期間，截至離院時，已產生的醫療費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應在辦理離院手續時一次性結清該費用。2.費用明細：乙方應向甲方提供詳細的費用清單，包括各項檢查、治療、藥品等費用明細，以便甲方核對。3.支付方式：甲方選擇以下第____種方式支付費用：現金支付銀行轉賬：甲方將費用支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________其他方式：__________________七、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定按時支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權采取法律措施追討欠款，并要求甲方承擔因追款產生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。若甲方未按照乙方的后續醫療建議進行治療，導致病情加重或出現其他不良后果，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定為甲方提供完整、準確的病歷資料、檢查報告等醫療文件，或未向甲方及家屬詳細說明病情、治療進展及后續注意事項，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方違反法律法規及醫療規范，給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應依法承擔全部賠償責任。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________法定代理人（簽字或蓋章）：_