護理查房核心技能規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02標準化查房流程03臨床溝通技能04專科查房專項技能05異常情況處理06質(zhì)量持續(xù)改進01查房前準備規(guī)范01查房前準備規(guī)范PART基礎物品配置清單用于記錄查房過程中的重要信息，包括患者基本信息、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理記錄等。病歷記錄本記錄患者醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確保醫(yī)囑得到及時、準確的執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行單詳細記錄患者的護理措施、效果及病情變化，為醫(yī)生提供決策支持。護理記錄單如疼痛評估表、跌倒風險評估表等，用于對患者進行專項評估。評估工具01020304掌握患者的主要病情、診斷、治療方案等信息，以便在查房時做出準確的護理判斷。病例資料預審要點了解病情及診斷了解患者的特殊需求，如飲食、體位、皮膚護理等，以便在查房時給予特別關注。關注特殊需求核對醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確保醫(yī)囑得到及時、準確的執(zhí)行，同時發(fā)現(xiàn)潛在問題。審查醫(yī)囑確保患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息準確無誤。核對患者信息安全性安靜程度整潔度光線適宜評估病房的設施是否安全，如床欄、呼叫系統(tǒng)、輸液架等是否完好，確保患者住院期間的安全?？刂撇》吭胍?，保持安靜，有利于患者休息和恢復。保持病房整潔，定期更換床單、被套等物品，為患者提供舒適的住院環(huán)境。調(diào)整病房光線，避免直射陽光或昏暗環(huán)境，以保護患者眼睛和提供舒適的康復環(huán)境。病房環(huán)境評估標準02標準化查房流程PART記錄與反饋記錄查房過程和患者情況，及時反饋給相關醫(yī)護人員，確保信息準確。溝通與交流與患者及家屬進行有效溝通，了解患者感受和需求，提供健康教育。分析與判斷分析檢查結果，判斷患者護理問題，制定或調(diào)整護理措施。觀察與檢查按照護理規(guī)范，對患者進行全面檢查，包括生命體征、傷口、導管等。評估與準備評估患者整體情況，包括病情、治療方案、護理需求等，準備查房所需資料。五步查房執(zhí)行路徑ABCD生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等常規(guī)生命體征監(jiān)測。重點體征監(jiān)測項目傷口與導管觀察傷口和導管情況，包括愈合、感染、滲液等，及時進行處理。疼痛評估使用疼痛評估工具，評估患者疼痛程度和性質(zhì)，及時采取措施緩解。并發(fā)癥預防根據(jù)患者病情和護理計劃，監(jiān)測和預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。記錄內(nèi)容真實、準確，反映患者實際情況。準確性護理記錄書寫規(guī)范避免主觀判斷和猜測，以客觀事實為依據(jù)?？陀^性記錄內(nèi)容全面、完整，包括患者信息、護理措施、效果等。完整性按照護理記錄書寫規(guī)范和要求進行書寫，字跡清晰、用詞準確。規(guī)范性03臨床溝通技能PART患者主訴采集技巧耐心傾聽患者的主訴，并通過適當?shù)脑儐柅@取更多信息。傾聽與詢問對于多個主訴，要分辨其輕重緩急，并分別進行處理。分辨主次在傾聽和詢問的同時，觀察患者的表情、動作等非語言信息，以核實其主訴的真實性。觀察與核實將患者的主訴進行記錄，并總結其主要問題和需求。記錄與總結及時溝通準確傳遞保密性反饋與核實醫(yī)護人員之間要及時交流患者的信息，確保彼此掌握患者的最新狀況。信息的傳遞要準確無誤，避免因誤解或遺漏而導致的醫(yī)療差錯。保護患者隱私，確保信息只在醫(yī)護人員之間傳遞，避免泄露。對于重要信息，接收者要進行反饋和核實，以確保信息的準確性和完整性。醫(yī)護信息同步機制尊重與理解尊重家屬的意愿和感受，理解他們在患者治療過程中的重要性和作用。家屬解釋注意事項01準確傳達向家屬準確傳達患者的病情和治療方案，避免使用專業(yè)術語和難以理解的表述。02耐心解答對于家屬的疑問和擔憂，要耐心解答，消除他們的顧慮和不安。03鼓勵與引導鼓勵家屬參與患者的治療和護理過程，引導他們正確面對疾病和治療。0404專科查房專項技能PART01020304觀察患者心率、心律、血壓、中心靜脈壓等；觀察患者有無心悸、胸痛、水腫等體征。內(nèi)科疾病觀察重點循環(huán)系統(tǒng)疾病觀察患者尿量、尿色、尿比重等；觀察患者有無水腫、尿路刺激征等體征。泌尿系統(tǒng)疾病觀察患者腹部癥狀，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等；觀察患者黃疸、腹部包塊等體征。消化系統(tǒng)疾病觀察患者呼吸困難程度、呼吸頻率、咳嗽、咳痰等；觀察患者肺部啰音、哮鳴音等體征。呼吸系統(tǒng)疾病傷口護理觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等感染跡象；定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。疼痛管理評估患者疼痛程度，及時采取措施緩解疼痛；記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度等信息。管道護理保持各種引流管道通暢，觀察引流液顏色、量、性狀等；定期更換引流袋，防止感染。活動與休息鼓勵患者早期下床活動，促進血液循環(huán)；合理安排患者休息時間，避免過度勞累。外科術后護理要點神經(jīng)系統(tǒng)評估觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射等；評估患者神經(jīng)系統(tǒng)功能。觀察患者心率、心律、血壓等循環(huán)指標；評估患者心臟功能及血容量情況。循環(huán)系統(tǒng)評估持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等生命體征；及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。生命體征監(jiān)測觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度等；評估患者呼吸功能及是否需要機械通氣。呼吸系統(tǒng)評估ICU危重患者評估05異常情況處理PART突發(fā)癥狀識別標準患者出現(xiàn)意識模糊、呼吸困難、抽搐等癥狀，需緊急處理。病情惡化如血壓、心率、呼吸頻率等突然超出正常范圍，需立即采取措施。生命體征異常出現(xiàn)皮疹、呼吸急促、喉頭水腫等過敏癥狀，需迅速采取救治措施。過敏反應急救設備操作流程掌握CPR操作流程，包括胸外按壓、人工呼吸等步驟。心肺復蘇（CPR）01熟悉呼吸機的參數(shù)設置、管道連接及報警處理，確保患者通氣。呼吸機使用02正確設置輸液速度、藥物濃度等參數(shù)，保障患者安全。輸液泵及注射泵使用03ABCD事件發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不良事件時，立即停止相關操作，保護患者安全。不良事件上報程序報告上級及時向上級醫(yī)生、護士長或醫(yī)院相關部門報告事件情況。初步處理采取緊急措施，減輕患者痛苦，防止事件進一步惡化。記錄與分析詳細記錄事件經(jīng)過、處理措施及患者情況，以便后續(xù)分析和改進。06質(zhì)量持續(xù)改進PART護理質(zhì)量指標包括患者滿意度、護理操作規(guī)范、護理記錄書寫等方面。查房效果評價指標01患者安全指標涉及患者壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫等安全風險評估及預防措施落實情況。02護士能力指標評估護士在查房過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、與患者溝通能力等方面的表現(xiàn)。03團隊協(xié)作指標考察醫(yī)護團隊在查房過程中的協(xié)作配合情況，包括信息共享、相互支持等方面。0401020304針對反復出現(xiàn)的問題，制定長期改進措施，通過持續(xù)監(jiān)控和反饋，逐步減少問題的發(fā)生。缺陷問題整改方案持續(xù)改進建立獎懲機制，對整改不力的個人或團隊進行處罰，對整改效果顯著的給予表彰和獎勵。獎懲機制對整改措施的執(zhí)行情況進行跟蹤驗證，確保問題得到有效解決，并形成閉環(huán)管理。跟蹤驗證對于查房中發(fā)現(xiàn)的問題，應立即采取措施進行整改，確?；颊甙踩?。立即整改技能強化培訓計劃定期組織護理人員參加查房技能培