2025年醫保知識考試題庫及答案：醫保欺詐防范法律法規與試題解析一、選擇題要求：根據醫保法規，選擇正確的答案。1.根據我國《社會保險法》，以下哪項不屬于醫療保險的繳費主體？A.個人B.用人單位C.政府財政D.社會保險經辦機構2.以下哪項行為構成醫保欺詐？A.偽造醫療費用單據B.重復報銷同一筆醫療費用C.未按規定報銷醫療費用D.主動向醫療機構提供虛假病情3.醫療保險基金的使用原則不包括以下哪項？A.公平性B.安全性C.效益性D.政治性4.以下哪項不屬于醫療保險的待遇范圍？A.醫療費用B.住院費用C.藥品費用D.喪葬費用5.醫療保險待遇支付標準由以下哪個機構制定？A.醫療保險經辦機構B.用人單位C.政府財政D.社會保險行政部門二、簡答題要求：根據醫保法規，回答以下問題。1.簡述醫療保險欺詐的法律責任。2.簡述醫療保險待遇支付標準的原則。3.簡述醫療保險基金的使用原則。三、論述題要求：根據醫保法規，論述以下問題。1.論述醫療保險欺詐的防范措施。2.論述醫療保險待遇支付標準的制定依據。四、案例分析題要求：根據以下案例，回答問題。案例：某企業員工李某，因在工作中受傷，前往醫保定點醫療機構進行治療。在治療過程中，李某發現同一藥品有兩種包裝，價格相差較大。于是，李某在辦理報銷手續時，選擇了一種價格較低的藥品包裝進行報銷。請問：（1）李某的行為是否構成醫保欺詐？為什么？（2）若李某的行為構成醫保欺詐，應承擔哪些法律責任？五、多項選擇題要求：根據醫保法規，選擇正確的答案。1.以下哪些情形屬于醫療保險基金的支付范圍？A.住院治療費用B.普通門診費用C.慢性病門診費用D.家庭病床費用E.生育費用2.醫療保險基金的籌集方式包括以下哪些？A.個人繳費B.用人單位繳費C.政府補貼D.社會捐贈E.社會保險經辦機構收取3.以下哪些機構負責醫療保險的經辦工作？A.用人單位B.社會保險行政部門C.社會保險經辦機構D.醫療保險基金理事會E.醫療保險基金管理委員會4.醫療保險待遇的支付方式包括以下哪些？A.直接結算B.貨幣報銷C.指定醫院就診D.指定藥品購買E.指定醫療機構就診5.以下哪些行為屬于醫療保險欺詐？A.偽造醫療費用單據B.重復報銷同一筆醫療費用C.主動向醫療機構提供虛假病情D.在非醫保定點醫療機構就醫E.擅自提高醫療費用標準六、論述題要求：根據醫保法規，論述以下問題。1.論述醫療保險制度在維護社會公平、保障人民群眾基本醫療需求中的作用。2.論述如何加強醫療保險基金監管，防止醫保欺詐行為的發生。本次試卷答案如下：一、選擇題1.D。社會保險經辦機構不是繳費主體，而是負責醫?；鸬墓芾砗椭Ц兜臋C構。2.A。偽造醫療費用單據是典型的醫保欺詐行為。3.D。政治性不是醫療保險基金的使用原則之一。4.D。喪葬費用不屬于醫療保險的待遇范圍。5.A。醫療保險待遇支付標準由醫療保險經辦機構制定。二、簡答題1.醫療保險欺詐的法律責任包括：-追回醫療保險基金；-處以罰款；-情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.醫療保險待遇支付標準的原則包括：-公平原則；-實際原則；-經濟承受能力原則。3.醫療保險基金的使用原則包括：-安全原則；-效益原則；-公平原則。三、論述題1.醫療保險欺詐的防范措施包括：-加強醫保政策宣傳和教育培訓；-建立健全醫保監管制度；-強化醫保經辦機構內部管理；-利用信息化手段提高監管效率；-加強與公安、司法機關的協作。2.醫療保險待遇支付標準的制定依據包括：-國家相關法律法規；-地方政府制定的政策規定；-醫療保險基金的收支狀況；-醫療機構的收費標準；-群眾的醫療需求。四、案例分析題（1）李某的行為構成醫保欺詐。因為李某在辦理報銷手續時，選擇了一種價格較低的藥品包裝進行報銷，這屬于重復報銷同一筆醫療費用的行為。（2）若李某的行為構成醫保欺詐，應承擔以下法律責任：-追回醫療保險基金；-處以罰款；-若構成犯罪的，依法追究刑事責任。五、多項選擇題1.A,B,C,D,E。以上所有選項均屬于醫療保險基金的支付范圍。2.A,B,C。醫療保險基金的籌集方式包括個人繳費、用人單位繳費和政府補貼。3.B,C,D。社會保險行政部門、社會保險經辦機構、醫療保險基金理事會和醫療保險基金管理委員會均負責醫療保險的經辦工作。4.A,B。醫療保險待遇的支付方式包括直接結算和貨幣報銷。5.A,B,C。偽造醫療費用單據、重復報銷同一筆醫療費用、主動向醫療機構提供虛假病情均屬于醫療保險欺詐。六、論述題1.醫療保險制度在維護社會公平、保障人民群眾基本醫療需求中的作用包括：-保障人民群眾的基本醫療需求；-促進醫療資源合理分配；-體現社會公平正義；-推動醫療改革和發展。2.加強醫療