心血管病常見用藥誤區

頊志敏

一、盲目給藥，主次不分（上）

在疾病的治療中，藥物療法占據著重要的地位，對很多疾病，藥物治療是主要或

者是唯一的療法。然而，任何藥物都有兩面性，既有治療作用、同時又具有潛在的

不良反應。因此，科學決策、規范治療、合理用藥是臨床醫生必循的準則。可在臨

床上，很多在臨床用藥方面出現的問題并不鮮見，為此，本版開辟“臨床心得”欄目,

請專家介紹臨床用藥方面經常發現的問題，并加以點評和解釋，以供同道參考和借

鑒。最近幾期刊發的是中國醫學科學院阜外心血管病醫院頊志敏教授的心血管病常

見用藥誤區系列文章，歡迎廣大讀者提出寶貴意見，踴躍投稿。

盲目給藥

舉例1:有證據的藥治無證據的病（“假病”給“真藥”）

病例摘要：患者，女,55歲，陣發性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。在勞累后及生氣時誘發或加重，每次持續兒

秒鐘到幾小時，胸悶痛部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣疼痛，同伴后背部肩胛區持續性隱痛，按摩后或嘆氣后可

減輕。多次心電圖檢查（ECG）顯示多導聯T波倒置或低平，胸導ST段卜.移（）.05亳伏，但各次ECG之間無動

態性改變。平板運動試驗陰性（-）（Bruce4級，未服B阻滯劑），血壓有時偏高。否認糖尿病及吸煙史。有頸

椎病史。已閉經2年。

就診查體：血壓140/90毫米汞柱（未用藥），心率88次/分，聽診心、肺無異常。ECG示非特異性的ST-T改

變：多導T波倒置或低平，并且5年內的多次ECG之間比較無顯著性改變。查血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-

C）3.4亳摩爾/升（未用藥），甘油三脂（TG）1.9亳摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.4亳摩爾/升，

總膽固醇（TC）6.1亳摩爾/升，血糠5.6亳摩爾/升。血液流變學檢查粘度多項增高。

外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。

外院初步治療：心痛定10毫克.每日三次，消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，每日一次，阿伐

他汀10亳克，每晚一次，倍他樂克25亳克，每日兩次。另間斷性點滴”活血化淤中草藥液體”。療效仍不好，

常覺頭痛、下肢踝部水腫,且仍有胸悶痛間斷性頻發。

本院診斷：胸悶痛待查，植物神經功能失調？高血壓（1級）（

經對癥及調理治療后，胸痛癥狀及顧慮仍較嚴重，甚至影響了正常生活和工作，且要求盡快確診，行冠狀動

脈造影檢查未發現異常。

本院調整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5亳克，每日一次；通心絡3片每日三次，隔月與復方丹參滴丸10

粒，每日三次交替用藥；芬那露0.2克，每日三次；（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵多參加體力活動或者

社交活動；（4）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。

經3個月治疔后，患者胸痛不適感覺明顯減輕，血壓120/80亳米汞柱，心率72次/分,LDL-C3.2毫摩爾/升,

TGI.7亳摩爾/升,ECG:VI~V4T倒置減輕，余無異常，門診隨訪。

病例分析與點評

（I）因該患者為中年女性、胸悶痛極不典型，且平板運動試驗陰性（-）,加上無冠心病的主要危險因素，

故基本上在臨床診斷上不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部肩胛區持續性隱痛，可能因頸椎病所致。

（2）因該患者顧慮較嚴重，甚至影響了正常生活和工作，故此時行冠狀動脈造影檢查也符合適應癥。冠造

未發現異常，可以確定排除冠心病。但不主張對所有胸悶病人，不先做無創性檢查就一律做冠造。

（3）植物神經功能失調，尤其在更年期時，往往伴隨著一定程度的交感神經興奮，故服用B阻滯劑，同時合

用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮靜藥。

（4）因硝酸酯類可能引起頭痛.短效心痛定可能引起踝部水腫，加上短效心痛定早已不推薦用于高血壓治

療，故將兩藥停用。

（5）因患者未用藥時的血壓剛達到高血壓的標準，血脂也在相應的目標范圍內，而且又屬「非冠心病的低

中危者，故暫不用降壓及降脂藥，可以采用治療性生活方式改變來糾正之。何況上述用藥，也有一定的降壓作

用。

（6）對于癥狀較重的功能性心血管癥的病人，非藥物療法及改善心理狀態可能更重要，故應堅持:活動?社交?藥

物三位一體療法。輔助用藥，口服一些對癥有調理作用的鎮靜西藥或中成藥即可，大可不必靜脈輸液，后者無任

何大規模臨床試驗的循證醫學證據。

（7）有些人可能合并更年期綜合癥，除了上述措施外，必要時可請婦科醫生評價或聯合治療。

（8）對嚴重的植物神經功能失調的病人，要判辨是否屬「抑郁或/和焦慮癥，分別給予百憂解或/和羅拉等治

療。必要時，可推薦看心理?？苹蛘呔窨漆t生。

（9）目前在有些基層醫院，過多的濫用血液流變學檢查血粘度，是另一相當常見的誤區。大家會發現，絕

大多數受試者的血粘度都會多項增高，可見其臨床意義不大。何況抽血時造成靜脈淤血，加上放置一段時間后等

因素均會影響結果不準。迄今為止，血液流變學檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經大規模流行病

學調查或臨床試驗的可靠證據證實。

（10）值得強調，優秀的心血管病醫生，應該不但會看器質性心血管病，而且還能調理功能性心血管癥。后

者需要多種治療方法有機結合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方

式與社會關系的和諧之間等方面相互結合。還應注意建立良好的醫患互動關系。

盲目給藥主次不分（下）

月藥方向主次不清

有證據的病用無證據的藥（“真病”給“假藥”）

病例摘要：患者男性.45歲，陣發性、勞力性胸痛半年，每次快走時出現，疼痛位于胸骨后、手掌大小，有時

胸痛時伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后3~4分鐘可緩解。高血壓病史10余年，最高180/120亳米

汞柱.否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。

體檢：血壓160/108亳米汞柱、心率92次/分。心電圖大致正常。平板運動試驗陽性（+）:運動至Bruce2

級時,VI?V4導聯ST段水平型下降0.1?0.3亳伏。腰.90厘米，體重指數（BMI）26.0千克/米2,空腹血糖6.4

亳摩欠/升，餐后兩小時血糖1L6亳摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbAlc）7.2%：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4

毫摩冬/升，甘油三酯（TG）2.8亳摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91亳摩爾/升。

診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊撸谎惓?，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增而、

高血壓、高血糖、混合型高血脂）。

正在使用的治療：阿司匹林50亳克，每日一次，心痛定10亳克，每日三次.復方降壓片兩片，每天兩次.氨酰

心安6.25亳克，每日一次。還服用XX降脂丸,XX冠心丸,XX溶栓膠囊等，并間斷性“打活血通淤液體”，有

時服幾付湯藥。同時，佩戴XX護心卡,XX貼膜，等等。

本院調整治療：阿司匹林100亳克，每日一次；阿托伐他.20亳克，每晚一次；美托洛爾25亳克，每日三

次；替米沙坦80亳克，每日一次；雙氫克尿曝12.5毫克，每日一次；硝苯地平緩稀片10亳克，每日兩次；消心

捕15亳克，每日三次。配合改善生活方式。

1周后，患者血壓120/82亳米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6亳摩爾/升，餐后兩小時血糖10.0亳摩爾/

升。4周后，患者心絞痛癥狀明顯減少且病情較平稔復查平板運動試驗，雖仍呈陽性，但在Bruce3級達到終點,

VI?V4的ST水平壓低0.1亳伏.可見前壁缺血的程度減輕，并且引發缺血的閾值提高。血脂:LDL-C2.6亳摩爾/

升.TG1.7毫摩爾/升.HDL-C1.03毫摩爾/升。BMI25.0千克/米2,腰圍88厘米。

冠狀動脈造影檢查發現.左前降支（LAD）中段60%左右的狹窄，未放置支架，繼續采用“ABCDE”方案進

行二級預防藥物治療。

病例分析與點評

該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的患者，從臨床癥狀便可確初步診斷。應該不折不扣地給予臨床指

南所推薦的用藥（“ABCDE”方案:A:使用阿斯匹林和ACEI.B:控制血壓和使用B一—受體阻滯劑。C:調脂

和戒煙。D:控制飲食和治療糖尿病，E:健康教育和運動）。沒有禁忌癥，為何不用有證據的主要藥物？只有

在用足了該用的主藥的基礎上，才可考慮使用其他輔助藥物。但因本例患者在調藥后所使用的有證據的藥物已

經不少了，故將那些無可靠證據的藥物或器械統統停掉！

因該患者為高?；颊?，故用他汀類藥物強化調脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C,又可明顯降低TG。

同時合并的代謝綜合征，主要防治措施在于加強生活方式改善，使血糖達標

替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合

理配伍做到了療效協同，副作用相互抵消。

月藥不但要強調其選藥的準確性，還應提高治療效率，即?藥多效，如替米沙坦同時降壓、降血糖、改善胰

島素抵抗，改善左心室重構以及減少新發糖尿病的危險，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降血壓，而

且均有改善冠心病的長期預后的可靠證據。

一般情況下，穩定性心絞痛的穩定性病變，尤其狹窄程度不太嚴重時（

若心絞痛變為不穩定時，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌

血運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術。

值得強調，優秀的心血管病醫生，既要堅定不移地堅持循證醫學的大方向，使用有肯定證據的指南所推薦的

藥物，又要細致謹慎地注意每一病人的個性化原則，這樣才能把握方向、分清主次、規范決策、合理用藥。“真

病”給“真藥”、“假病”給“假藥”！

幾點啟不

避免誤區：有些醫生用藥缺乏目標，或將大、小目標倒置，具體表現為：不以循證醫學指南選藥，反而根據

教科書、基礎研究或個人經驗使用一些尚未公認的或者過時的療法。

循證醫學指南，均來源于大量的最高級別的隨機、對照臨床試驗（RCT）的可靠結果，而且經反復證實，故

科學性和可靠性最強，可信度最大。

臨床用藥前提必須把握好方向性，目標應明確。時刻牢記治療學的最高目標在于：延長生命、減少事件，同

時提高生活質量。

杜絕誤導：方?些醫生只是道聽途說或看到個案報道，未按法規要求就大膽使用所謂的新藥或新療法，給患者

強加了不該承擔的生命與健康風險。

應該加強學術委員會（IRB）和倫理委員會（EC）建設。所有的新技術、新療法、新的臨床試驗均應通過

上述"兩會”的審評與監控，制定并不斷更新臨床操作規范及路徑，確保臨床治療實踐的科學、可靠、準確、安

全，保護患者的權益。

明確目標：推行全面達標性治療。在防治心血管病的全過程中，值得強調以下幾點。

分清楚大、小目標。大目標為改善預后或終點FI標，即減少死亡率和延長生存期；小目標是中間或階段性

目標，例如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括冠心病心絞痛或心肌梗死復發，心衰惡化再住

院，嚴重心律失常，以及需要手術或介入等再灌注療法。全面達標治療。在冠心病治療中，強調“五達標”：

血壓達標，血脂達標，空腹血糖達標：生活方式達標（戒煙限酒、清淡飲食、適量運動、心理平衡），體重達

標。對急性冠狀動脈綜合癥的患者，還要求抗凝與抗血小板達標。

保持大、小目標相一致。譬如冠心病的“ABCDE”療法，正體現了這兩個目標的一致性。然而，要避免有

些療法的大小目標并不一致的情況，如在臨床上以Ic類藥物拼命治療冠心病患者的室性早搏，室早雖可控制，但

遠期病死率卻反而增加；另如，短效硝苯地平治療冠心病有可能對長期預后不利。

大目標應高于小目標、對因治療高于對癥治療?？刂撇∏榫褪菫榱俗罱K改善預后。

譬如，對于慢性心力衰竭的患者，只要無禁忌證，就要優先運用ACEI、8阻滯劑及螺內酯類藥物，既可以改

善癥狀，又可以延長生存、減少事件。

而洋地黃類及利尿劑雖對預后為中性結果，但可以明顯改善癥狀，故仍可應用。但是當出現用藥矛盾時，如

心率較慢時，寧可少用或停用洋地黃類，給B阻滯劑的適量應用讓出空間來。

又如，兒茶酚胺類及氨（米）力農等非洋地黃類強心藥物，雖可短期改善心衰癥狀，但長期應用會導致預后

惡化，因此除非在頑固性心衰或等待心臟移植者可以考慮短期使用以外，??般情況下避免長期應用之。

二、用藥證據較少治療效率低下

病例摘要分析與點評

患者男性,75歲，高血壓病史30年，最高時血壓190/11（）亳米汞柱，吸煙30余年、但已戒15年，正服“復

方降壓片”，間斷性服用吉非貝齊。體檢：血壓160/60毫米汞柱，心率92次/分，體重指數20.5千克/平方米體

表面積，空腹血糖不高，血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.1亳摩爾/升（正常值為3.12毫摩爾/升以下）,

甘油三酯（TG）2.0亳摩爾/升（正常值為1.7亳摩爾/升以下），高密度脂蛋白膽固醉（HDL-C）1.16亳摩爾/升

（正常值1.04亳摩爾/升以上）。

診斷：高血壓3級（中危患者），血脂異常（中?；颊撸?、混合型。

調整藥物治療：采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛爾（康忻）治療。4周后，血壓降至150/60亳

米汞柱，心率72次/分；血脂:LDL-.降至3.1亳摩爾/升，TG降至1.7亳摩爾/升，HDL-C升至1.29亳摩爾/升。

分析與點評

（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據、又較安全的血脂康調脂，使LDL-C達標（<3.1毫摩爾/

升），其次使T.和HDL-.均同時達標。

（2）在調脂的同時使血壓接近達標（150/6.亳米汞柱），尤其對高齡老年、舒張壓較低、且屬中?；颊?，血

壓也應基本達標。

（3）合用阿司匹林以協同預防心腦血管病的發生或發展。

（4）中低?；颊?，調脂治療達標較寬松，尤其對高齡患者還應注意長期用藥的安全性。同時兼顧效益與風

險，選擇合適的藥品與合適的劑量。

（5）長期用藥的安全性較好的他汀類調脂藥包括：氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。

（6）提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使療效協同、副作用互相抵消或減少。

可見，調藥以前的處方，除了伊對性不強、藥效不平穩、未能全面達標之外，所用藥物對于預防心腦血管

病的發生或發展的證據較少、效益較低。

調整后的處方既體現了針對患者的收縮壓高、心率快等個性特點較好的降壓、調脂方案，又同時具有較好

的冠心病二級預防（ABC方案）作用，降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協同提高了治療的效率及其合

理性。

幾點啟不

（I）合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的危險程度、治療的效/險和效/價比值，在循證醫學臨床

指南的指導下，同時結合患者的意向性，形成指南一醫患之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決

策。

（2）綜合評估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其

他治療方案。

（3）具有大量可靠證據的心血管病藥物成群開發。常見的藥物群包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾

類、地平類、沙坦類等。同類藥物既具有相似的共性，構成了藥物的種類效應,又保持著各自的個藥效應。臨床

上選藥時應根據循證醫學的證據，兼顧這兩種效應，選擇合適的藥物及用法。

（4）臨床指南與實踐之間存在較大的缺口，要提高治療學水平與效益，最好將指南與經驗相結合.譬如，

要提高高血壓達標率，本人認為,2級及其以上的高血壓患者，應該盡早應用兩種或以上的降壓藥：從指南所推

薦的5類藥物中，選用腎素■血管緊張素系統拮抗劑（ACEI/ARB）和/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，選用利尿

劑和/或B阻滯劑作為輔藥，對于頑固性高血壓甚至可試用更多藥物合用。

（5）近年來，已在國際上將他汀類調脂藥列入了冠心病“ABC”基本療法之一。他汀類藥物可使冠心病死

亡及其事件減少三分之一。

<6）他汀類不同個藥的作用有不同的側重面，譬如對LDL-C降幅較大者目前屬羅蘇伐他汀

（rosuvastatin）、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C與TG明顯的為阿托伐他汀及血脂康；證據較早而且

橫紋肌溶解等副作用較少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能對升高HDL-C的作用相

對明顯些。

（7）值得特別提出的是，大劑量的西立伐他汀和吉非貝齊合用，曾使橫紋肌溶解癥集中增多、并導致有此

患者死亡，故在2001年在全世界被停用?？梢娝☆愃幬锏膫€藥效應有所不同，在某些情況F甚至差異顯著。

臨床上需揚長避短，結合患者的個體差異，選擇合適的藥物品種及合適的配伍。

（8）從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標、盡快達標，盡快

逆轉危險，體現出醫生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。

（9）目前，對于“三高”病（高血壓、高血脂、高血糖），臨床用藥中應注意回答好以下幾個方面的高效

達標問題：a.首先使中間指標達到理想水平，如血脂、血糖、血壓等主要指標盡快達標；b.時刻牢記，調整上述

指標的最高（預后）目標為延長生命、減少事件：c.有效保護靶器官，貫穿用藥的全過程；d.避免或減少不良反

應，提高生活質量。

三、證據不肯定用藥針對性不強

病例摘要

病例分析與點評

患者男性,55歲，陳舊性前壁心肌梗死兩年，胸痛1月。每次快走時出現胸骨后痛，疼痛區域手掌大小，伴有咽

部緊緡感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘可緩解。有時走路快時會出現氣短。高血壓病史15年，最高

180/110亳米汞柱，否認糖尿病等其他慢性病史。吸煙20年，每日30支.

體檢：血壓180/116毫米汞柱、心率88次/分。心電圖顯示前壁陳舊性心肌梗死（0M1）:心超：左室

（LV）前壁明顯減低，左室舒張末期內徑（LVD）55亳米，左室射血分數（LVEF）45%；體重指數26.0千克/平方米

體表面積，空腹血糖6.1亳摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbAlc）6.5%；血脂：低密度脂蛋白膽固醒（LDL-C）3.4

毫摩爾/升，甘油三酯（TG）1.7毫摩爾/升,高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91毫摩爾/升。

診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩定性）：高血壓3級，極高危患者；血脂異常；心

功能不全（1?2級）。

E在使用的治療：阿司匹林10.亳克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；復方降壓片兩片，每天兩

次：氨酰心安12.5亳克，每天一次：地高辛0.25亳克，每天一次；速尿20亳克，每天一次；氯化鉀1.0,每天

三次，以及曲美他嗪、輔酶Q10、維生素E.XX降脂丸、XX腦心通等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。

入院后調整治療：阿司匹林150亳克，每天一次；氯毗格雷75亳克，每天一次；阿托伐他汀2.亳克，每晚

一次；美托洛爾25亳克，每天三次；依貝沙坦復方片1片，每天一次；硝苯地平緩釋片20亳克，每天兩次；

消心痛15亳克，每天三次；卡托普利12.5亳克，每天兩次。低分子肝素（克賽）6（）亳克，每12小時一次，皮

下注射。

入院后，患者血壓、心率很快達標。正電子發射型計算機斷層攝影（PET）顯像示：OMI前壁存活心肌較

少（

12周后患者病情仍較平穩,夏查靜態+運動核素心肌顯像,CMI前蟹呈壞死性病變.其他心室壁無明顯缺

血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C2.05毫摩爾/升,TGL7亳摩爾/升，HDL-CI.03

亳摩爾/升。體重指數25.0千克/平方米體表面積。

病例分析與點評

該患者為典型的冠心病OMI后不穩定性心絞痛，從臨床癥狀便可確立初步診斷，因此應該采用強化的

“ABCDE”方案。只要無禁忌證，應當用與病情匹配密切的有證據的主要藥物，停用無可靠證據的藥物。

上述所指的冠心病ABCDE療法包括幾點。A：阿司匹林，75亳克（穩定時）或汩50亳克（不穩定

時）；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩定時）。B：受體阻滯劑，使血壓能控制至理想水平。

C：他汀類調脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：對患者進行健康教育和對醫務人員繼續教

育；有氧性的適量體力運動。

因該患者為不穩定性心絞痛，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運動試驗進行冠脈功能的評價，此時

最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA,并決定是否采用經皮冠狀動脈

介入治療（PCI）o另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

因該患者為高危者，故應該使用他汀類藥物強化調脂。阿托伐他汀可大幅度降低LDL-C,首先使LDL-C

達標（1.0.毫摩爾/升）全面達標。

使血壓、心率、血糖及血脂達標的同時，指導改善生活方式，使體重減輕，并與藥物配合全面達標。

依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既能降血壓又能降心率至達標水平，可有效對抗心絞

痛，并有效改善左心室重構、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協同，副作用

相互抵消，即一藥多效，提高治療演率。

輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預后的可靠證據的藥

物，如ACEI/ARB、受體阻滯劑。然而，對非冠心病患者，若無強適應證，一般避免上述3藥同時合用。

一般情況下，若心絞痛為不穩定，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或

擇期的心肌血運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術。

應該有針對性地、靈活地使用有肯定證據的藥物，謹慎地結合每一個患者的個性化原則，科學決策，合理

用藥。

總之，合理用藥應建立在對疾摘和藥物全面評估、知己知彼的基礎之上，將循證醫學的普遍原則與患者的

具體情況相結合，揚長避短，協同配合，少擔風險多出?效益，長期堅持冠心病二級預防。

兒點啟示：

科學評估、個性化用藥

合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的危險程度、治療的效/險和效/價比值，在循證醫學臨床指南

的指導下，同時結合患者的意向性，形成指南一醫護一患者之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床

決策。

科學評估是一個動態、連續及復合的過程。譬如，對一個冠心病患者，在用藥前應該進行以下評估。

（I）患者診斷的證據是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動態變化、各種激發試驗、心肌核素

掃描、冠狀動脈造影及血管內超聲等證據。要注意對冠脈狹窄或痙攣所致的陣發性心肌缺血與其他原因的心肌

細胞持續性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應注意對冠脈的形態學與功能

學評價相結合，尋找冠狀動脈缺血性的證據。

（2）判斷冠狀動脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對患者的心功能影響，是否有心功能不

全、心電不穩定狀態，即心律失常等，以及病情程度和危險性。

（3）評估冠心病患者并存的各種危險因素及其控制情況。

（4）了解發病誘因及生活方式，

綜合評估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治

療方案。

從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標、盡快達標，盡快逆

轉病情，體現醫生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。

四、用藥配伍不當

病例摘要

患者男性,45歲，發現高血壓有5年，最高血壓180/120毫米汞柱，就診時正在服用：復方降壓片、硝苯地平

（心痛定）、阿替洛爾（氨酰心安），血壓忽高忽低，在160?150400?9（）毫米汞柱范圍內；心臟超聲示左心

室肥厚，空腹血糖增高（6.7毫摩爾;升）,尿蛋白（+）,吸煙20年,30支/日，大量飲酒。

診斷：高血壓3級、極高危。

調整治療藥物：采用阿司匹林、替米沙坦（美卡素）、氫氯喋嗪（雙氫克尿噬）、硝苯地平緩釋片，兩周后

血壓平穩在130?120/80?70亳米汞柱范圍，并隨訪1年至今平穩。同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重

以及加強運動等生活方式改善，目前血糖降低（5.9亳摩爾/升），尿蛋白（?）,而且已經戒煙，飲酒限量。

分析與點評

（I）因為該患者為心血管病極高危者，故應該針對性應用證據較多、且耐受性較好的替米沙坦，它既屬長

效的ARB類藥物、療效可維持24小時，又可減輕左心室肥厚，保護心、腎功能和減少蛋白尿，代謝藥物經腎臟

排泄比例約1%?2%,還可以在一定程度上改善血糖、血脂代謝等，

尤其是近年以來,ARB類藥物對于心衰、腦卒中、新發糖尿病及心肌梗死的二級預防等的大規模試驗的證

據不斷揭曉。

（2）加用小劑量氫氯睡嗪以協司替米沙坦的降壓作用，小劑量氫氯睡嗪對血糖和血脂的影響很小。但是，

硝苯地平與利尿劑合用不作常用推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑合用。前者合用后往往更加激活交感神

經和/或仔素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統；而后者合用后往往優勢互補、且使神經內分泌趨于平衡。

（3）因該患者血壓難控制，故較積極地合用了硝苯地平緩釋片，三聯用藥。然而，請大家注意，國際上固定

劑量的復方降壓藥物絕大多數為兩藥配伍：而國內的老空方降壓制劑絕大多數是4藥以上，并且品種老化，多系

現在的指南已不推薦的老藥。因此，一般情況下，我們可以選用那些最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據個

性化特點合理配伍出新的復方。

（4）另外，各種國內外臨床指南早已反復強調，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因為它對心血管高危

患者的長期預后反而有害。阿替洛爾雖然比安慰劑能夠有效降低血壓及相應的心血管事件，但比其他B阻滯劑

和/或ACEI/ARB的療效較差。故可以參考英國高血壓協會2006年指南所指出的，除非必須，建議不將阿替洛爾

列為抗高血壓的?線藥物。因為有更好的、也同時價廉的藥物，為何不優化用藥？

（5）合用阿司匹林以協同預防心腦血管病的發生或發展。這一點尤具對我國的高血壓患者更為重耍，根據

2007《中國血脂異常防治指南》，高血壓患者合并血脂異常相當于中危病人，即一個高血壓就相當于3個危險因

素。故應該重視血壓與血脂同時達標治療。

（6）值得強調，降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、生活方式等指標也達到理想水平。換句

話說，對于心血管病的中高危人群，立該提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。

幾點啟示

（I）在準確診斷、充分評估病情及其危險性的基礎上，應該掌握候選藥物的循證醫學證據、藥代學、藥效

學以及療效與安全性的特點。常常需要兩種或兩種以上的類似藥物合用。

<2）配伍原則為：療效疊加、協同、互補；不良反應互相抵消；防治結合、全面達標；少花錢多辦事，提

高效價比：少擔風險多獲效益，取得理想的效險比。

（3）客觀評價與判定患者的高、中、低危險性，治療強度務必與病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的錯

誤，避免對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不足之不規范醫療行為。

（4）了解所選藥品的循證醫學證據，按最新的臨床指南選藥，在有條件的情況下，可以選用比老配方的療

效更好的有肯定證據的新藥，但不排除合用有證據的老藥。新老搭配、互動防治。

（5）個性化用藥、針對性應強，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，選用有多項適

應證的ACEI/ARB類藥物，不僅降1L壓，而且一舉多得，綜合保護靶器官及其二級預防。

（6）有人認為，單用ACEI/ARB不如復方降壓片的降壓效果好，其原因是不合用小劑量利尿劑等其他降壓

藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎的合理的新的復方治療方案。

（7）值得提示，上述新的降壓藥ACEI或者長效鈣拮抗劑（CCB）,因為半衰期較長，應避免剛用藥幾天尚未

等到其療效充分展現出來前，就草率換藥：或者未能合理配伍合適藥物。

五、用藥不連續，致病情難控制

病例摘要

患者，男，55歲，陣發性胸悶痛3年，加重I個月，伴心悸。高血壓15年。胸悶痛在勞累及休息時均發作，每次

持續幾分鐘，部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次心電圖（ECG）示多導聯T波低平，

但無動態性改變。心臟超聲左心室肥厚，舒張功能減退。吸煙史15年。

外院診治：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術治療。采用阿司匹林（75

毫克，每天一次）、心痛定、復方降壓片、消心痛（10亳克，每天三次）、吉非貝奇、美托洛爾（12.5亳克，每

天兩次）治療.間斷性點滴”擴血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動較大；仍有胸悶痛間斷性發作，且1個月來

發作次數增頻、延長。

就診查體：血壓170/100亳米汞柱（用藥前），心率92次/分鐘。ECG示非特異性的ST-T改變：多導T波

低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C升高（4.2亳摩爾/升），TG升高（2.7亳摩爾/升），

HDL-C正常（1.2毫摩爾/升），血犍正常（6.1亳摩爾/升）。

本院臨床診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心?。翰环€定性心

絞痛，勞力+自發型，血脂異常。

診治過程：入院后立即予心電和血壓監測，發現患者在靜息與經微活動時均有發作時心絞痛，伴隨血壓進一

步升高至200/110亳米汞柱，心率112次/分。心電圖記錄無明顯動態改變。

（1）靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始，直至達到1（）（）微克/分鐘?；颊哐獕涸谟盟巸尚r后降至160/90亳米汞

柱左右。

（2）同時靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）兩次，1。亳克/3分鐘/次，間隔20分鐘，心率降至80次/分。

（3）同時口服美托洛爾（倍他樂克）（25毫克，每天三次）、消心痛（15亳克，每天四次），血壓在用藥

后降至160/90亳米汞柱時加用口服藥物拜阿司匹林（30（）亳克，每天一次）、氯毗格雷（75亳克，每天一

次）、地爾硫卓（合心爽）（30亳克，每天四次）、復方厄貝沙坦（安搏諾）（150亳克，每天一次）、氨氯地

平（結活喜）（5毫克，每天一次）、阿托伐他?。⑵胀祝?0毫克，每晚一次）。

（4）入院48小時后患者心絞痛發作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80亳米汞柱，心率64次/分鐘，硝普

鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90亳米汞柱時，開始應用低分子肝素依諾肝素（0.6亳升,

每12小時一次）。

（5）入院一周后行擇期冠狀動脈造影顯示，左回旋支（LCX）中段有一70%的較長節段性狹窄病變，左前

降支（LAD）近段狹窄＜40%,右冠脈（RCA）有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術，故強化藥物治療，出院

隨訪。

（6）1個月后，患者胸痛癥狀消退：血壓130/82毫米汞柱，心率60次/分,LDLC2.0亳摩爾/升,T柱.7毫

摩爾/升,HDL-C1.2亳摩爾/升。ECG無變化，門診定期隨訪。

病例分析與點評

（I）該患者診斷明確，就診時血壓170/100毫米汞柱，應診斷為高血壓病3級（重度），但伴有不穩定性心

絞痛，并且發作時血壓進一步升高，屬高血壓急癥，極高危?；颊弑憩F為勞力和自發型心絞痛，為不穩定性心絞

痛，可以在勞力型基礎上混合存在。

（2）高血壓急癥急需采用靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動態性干預，綜合性調控。即迅速降血壓、降心

率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧最，有效保護心、腦、腎。

（3）在應用急救特效療法時，別忘了同時配合鎮靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時）等一般療法，注意

去除病因和誘因。

（4）嚴密監測血壓，心率及心肌缺血情況，從入院開始就應一?邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心

病強化治療的ABCDE療法。

（5）待血壓降至安全水平后，再開始應用抗血小板及抗凝藥，防止增加顱內出血危險性。

（6）靜脈與口服抗高血壓藥物同步應用，科學配伍，合理交替，平穩過渡?？垢哐獕骸⒖构跔顒用}痙攣及

降低心肌耗氧量抗缺血三管齊卜，提高治療效率。

有人擔心“靜脈與口服藥物同時應用，會產生藥物的疊加作用”，故在使用靜脈藥物開始“滴定”治療時，

不合用任何口服藥物，因而不能盡快達標、平穩維效，在靜滴與口服藥物過渡之間，存在著缺口，使療效大起大

落、甚至反復無常。

（7）病情平穩后，進一步規范用藥，配合非藥物療法，有效進行心血管病二級預防，使患者延長壽命，提高

生活質量。

（8）急性期應該用半衰期短的藥物，以盡快達標；慢性病選用半衰期長的藥物，能平穩保持有效血藥濃度

和臨慶療效，并增加病人長期服藥的順從性。譬如，急性冠狀動脈綜合征的患者，在早期存在心肌缺血時，推薦

使用半衰期較短的硝酸甘油靜脈點滴，從15?20微克/分鐘起始，每5?10分鐘增加5?10微克/分鐘，直至合適

劑量，可盡快控制病情，故此被稱為痛定療法（titration）o否則，若使用半衰期長的藥物，一方面起效與消除均

慢，不宜快捷調藥至達標；另一方面如果出現不良反應時，不能通過停藥而及時糾正之。

（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩降壓以及長期保護靶器官，最好服用半衰期長于12小時以上

的藥物，每口一次，且可增加治療的順從性。故提倡應用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥，以

保持療效平穩。

（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩過渡。譬如，急性左心衰

或高血壓急癥，需要半衰期極短的硝普鈉靜點，即從15—20微克/分種開始，每5~10分鐘遞增5~10微克，直

至合適的劑量。同時在保持血壓、心率等生命體征平穩的前提下，可口服ACEI、利尿劑等擴血管、減輕心臟負

荷的藥物。待2~3天后，這些口服藥物濃度達到穩態時，才可考慮遞減硝普鈉，這樣能使治療平穩，不留缺口。

若在用藥過程中，血壓下降時，一邊找原因（如血容量不足，酸中毒等），并及時糾正；同時適當下調靜點硝普

鈉的劑量，便可很快使病情平穩。因此，為避免血藥濃度波動不平穩或者劑量與病情變化不匹配，需滴定的靜脈

用藥最好不用半衰期較長的藥物。有些急性病，在最初住院期，為便于盡快調整至合適的劑量，也可先用半衰期

較短的口服藥，待平穩后再換用長效藥物。

（II）臨床用藥中，不但要以藥代學，而且要以藥效學變化規律為參考，個性化選藥，動態化調整。譬如，

高血區患者大多數具有兩個血壓高嶺，即出現在早晨6~10點鐘和下午2?5點鐘其間。所以，長效藥每日一次者

最好在早晨服用，經5~7個半衰期后估計血藥濃度達到穩態時，監測晨起時服藥前或全天的血壓變化情況。若未

能在全天保持平穩的降壓療效，可考慮換用更長效、更適應的其他降壓藥物，或合理增加用藥次數。也可再合用

一個每日兩次的用藥，并且摸索調定個性化的合理用藥時間。

選擇個性化服藥時間，更適合于那些臨床指標變化特殊的患者，例如某些心絞痛患者，在某個特定的時間段

中發病較多，最好在其易發時間前加上藥物吸收后起效的時間，合理提前給藥。

六、調整用藥不及時

病例摘要

患者男性,68歲，陳舊性前壁心肌梗死10年，氣短1月，加重不能平臥伴咳泡

沫痰兩小時。1月來平時每次快走時出現氣短、咳嗽，休息后可緩解。兩小時來，勞

累后氣促、大汗。有高血壓病史20余年，最高180/110毫米汞柱，否認糖尿病及慢

支等病史。吸煙20年，已戒10年。

體檢：血壓170/90毫米汞柱；心率120次/分；呼吸急促,40次/分。聽診兩肺

滿布水泡音。心電圖顯示前壁心肌梗死（OMD；急診X線胸片：兩肺重度淤血；

血氧分壓（PO2）88毫米汞柱，二氧化碳分壓（PCO2）35毫米汞柱，血氧飽和度

93%,pH值75血糖不高。血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）增高（3.4亳摩

爾/升）；甘油三酯（TG）基本正常（1.7亳摩爾/升）；高密度脂蛋白膽固醇

（HDL-C）略低（0?91毫摩爾/升）。前幾天的心超顯示：心尖部室壁瘤，左室射血

分數（LVEF）降低（40%,正常250%）。

診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性發作，肺水腫；高血壓3

級，極高?；颊撸谎惓！?/p>

本院治療

（1）入院后搶救：立即酒精吸氧、嗎啡5毫克皮下注射；強心、利尿、擴血

管：速尿40毫克靜注，西地蘭0.4毫克靜注，靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始，每

5?10分鐘增加5?10微克，直至達到80微克/分鐘?；颊哐獕涸谟盟巸尚r后降至

140/80毫米汞柱左右，心率100次/分，呼吸3（）次/分。但是1小時后呼吸困難加重，

呼吸45次/分，心率130次/分，血壓漸降至90/56毫米汞柱，急查血氣PO258毫米

汞柱,PCO230毫米汞柱，血氧飽和度80%加11值7.45；加大吸氧流量及濃度，同時

靜滴多巴胺10微克/千克/分鐘后仍無好轉。

（2）同時口服藥物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚

一次；繼用美托洛爾12.5毫克，每天兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，每天兩次；消

心痛15毫克，每天四次；卡托普利（開搏通）12.5毫克，每天兩次；速尿40毫克，隔

日一次；氫氯嘎嗪50毫克，隔日一次，氯化鉀緩釋片1?0,每天三次；螺內酯20毫

克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次。

（3）考慮到患者心衰肺水腫合并呼衰、呼堿代酸，影響了血液動力學。故主要

治療調整：面罩無創呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、靜注氨

茶堿0?25克，分次注射5%碳酸氫鈉200毫升。半小時后患者氣短明顯減輕，血液

動力學參數漸改善：呼吸25次/分，心率90次/分，血壓110/70毫米汞柱，血氣

PO298毫米汞柱,PCO240毫米汞柱，血氧飽和度100%,pH值7.40o三日后將靜脈

藥漸減至停用；口服調藥兩周后，病情平穩出院。

（4）4月后門診PET顯像示：前壁OMI存活心肌較少（〈5%）。冠狀動脈

造影檢查發現：左前降支（LAD）中段85%左右的狹窄，未放置支架；右冠狀動脈

（RCA）近端70%狹窄，放置支架1枚；繼續進行上述“ABCDE”二級預防藥物

治療。其中，將美托洛爾改為比索洛爾（康欣）5亳克，每天一次，將卡托普利改為

福新普利（蒙諾）10毫克，每天一次，將地高辛減量至0.125毫克，隔日一次。仍保

持血壓110/70毫米汞柱、心率60次/分左右。

（5）12周后患者病情仍較平穩，復查靜態+運動核素心肌顯像,OMI前壁呈壞

死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心率68次/分。

血脂：LDL?C已經正常（2.05毫摩爾/升），HDL-C也升高（1.03毫摩爾/升）。心

超顯示LVEF增至50%。

病例分析與點評

（1）從本例看出，治療決策首先應該抓主要矛盾，兼顧一般，全面調整；若主

要矛盾轉化，其主要治療也需要及時調整，否則療效不佳，甚至會造成嚴重不良后

果。當患者因心衰嚴重或合并肺栓塞，同時可能出現較嚴重的低氧血癥（譬如動脈

血氧分壓小于50毫米汞柱~60毫米汞柱），若鼻導管或面罩吸氧療效不佳時，并且

嚴重缺氧還可能導致血壓降低、血液動力學狀態不穩定。此時迅速糾正低氧血癥成

為主要矛盾，需要及時合用呼吸機輔助呼吸（無創或有創性）。

然而，在實際工作中，往往在幾個環節上銜接不好。某些人擔心“人工輔助呼

吸可能會增加胸腔內壓力、繼而影響心輸出量”，故未及時應用呼吸機，可能會造

成低氧血癥進行性惡化，從而錯失良機。

（2）為強化處理左心室泵衰竭，即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室

輔助循環裝置等。如同時合并低血容量或電解質紊亂時，即合理地一邊補液、一邊

利尿，減輕心臟負荷。若上述任何一個環節未能動態、及時調整到位，會錯過寶貴

治療機會。

（3）在臨床上出現治療矛盾時，上述問題更顯突出。譬如，急性心肌梗死伴心

源性休克時，若無導管介入PCI條件，應該爭分奪秒盡快經靜脈溶栓，但血壓過低

時溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動脈內，故此時首先應該使用大量的多巴胺和/或間

羥胺將平均動脈壓升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上，溶栓藥效才能發揮出來。若

雖經溶栓治療后血管開通、血壓回升，但有時因梗死面積過大，仍可存在著較頑固

的心力衰竭。

（4）當度過上述循環及呼吸衰竭的難關后，可以考慮重點調整口服藥物，逐漸

增量至目標水平，個性化摸索一個長期維持用藥的方案。同時漸減靜脈用藥，直至

停用。上述這種與時俱進、不斷調整、平穩過渡的治療過程，正體現了動態化與個

性化的合理用藥思路。

（5）不穩定性心絞痛的病人，最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀

動脈缺血的“罪犯血管”RCA,并決定是否行PCL另一方面，通過PET顯像示

OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

（6）使血壓、心率、血糖及血脂達標的同時，指導改善生活方式，使體重減輕,

并與藥物配合全面達標。高危病人，用他汀類藥物大幅度降低LDL-C,首先使

LDL?C達標（＜2?05毫摩爾/升），其次使TG（＜1.7毫摩爾/升）和HDL?C

（＞1.03毫摩爾/升）全面達標。

（7）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，

有效對抗心肌缺血，并有效改善左心室重構、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧

量降低。然而，根據目前的國際指南，治療慢性心衰主要首選RAS拮抗劑

（ACEI/ARB）和B?受體阻滯劑兩大類藥物，后者只有比索洛爾、卡維地洛以及緩

釋的美托洛爾有循證醫學的可靠證據支持。

（8）輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改

善冠心病的長期預后的可靠證據的藥物，如ACEI/ARB.B.受體阻滯劑。然而，在非

冠心病病人，若無強適應證，一般避免上述3藥同時合用。

（9）一般情況下，若心絞痛為不穩定時，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥

物治療的同時，合理選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法，包括PCI或冠脈

搭橋術。

（10）應該將循證醫學的普遍真理與病人的具體情況相結合，長期堅持冠心病

二級預防。有針對性地、靈活地使用有肯定證據的的藥物，謹慎地結合每一病人的

個性化原則，科學決策，合理用藥，協同配合，揚長避短，少擔風險多出效益。

七、缺乏動態個體化一用藥劑量的增減與病情變化欠匹.

病例摘要

患者男，65歲，陣發性胸痛5年，加重10天，持續胸痛伴氣短1小時。平時

在上坡及快走時誘發，休息或舌下含服硝酸甘油3?5分鐘后好轉。多次心電圖

（ECG）正常，半年前的心電圖平板運動試驗陽性。

近10天來，患者胸痛發作次數增多，持續時間延長。1小時前，患者生氣后胸

痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心及全身不適，先后含服兩次硝酸甘油仍未緩解，持續

胸痛1小時來就診。患者有吸煙史30年，已戒1年；有冠心病家族史；無出血性

疾病及其出血傾向病史。

以前使用的治療：阿司匹林100毫克，每天1次；硝苯地平緩釋片10毫克，

每天兩次；復方降壓片兩片，每天兩次；氨酰心安12.5毫克，每天1次；地高辛

0.25毫克，每天1次；速尿20毫克，每天1次；氯化鉀L0克，每天3次。以及曲

美他嗪，輔酶Q10,維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等。

入院查體：血壓160/98毫米汞柱，心率92次/分.雙肺底可聞及中量濕羅音。胸

部X線示兩肺中下野肺淤血，心影增大。ECG示：V1~V.ST段弓背向上抬高。

急查血：距胸痛發作兩小時時生化全套大致正常。TC正常（4.8毫摩爾/

升）,TG升高（2.6毫摩爾/升），HDL?C略低（1.0毫摩爾/升），LDL?C偏高

（3.4毫摩爾/升）。

急診床旁超聲：左室前壁活動度明顯減弱，左室射血分數（LVEF）低

（40%）o

本院診斷：冠心病，急性心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全（Killip2

級），高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?。

本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈前降支（LAD）近段

100%堵塞，右冠脈主干（RCA）中段70%局限性狹窄，左冠脈回旋支.LCX）中段有一

節段性狹窄40%~50%。立即行PCL使阻塞相關血管LAD再灌注（距發病2.5小

時）.放置支架1枚。

（2）阿司匹林300毫克，即刻嚼服，以后每次300毫克，每天1次。氯毗格

雷300亳克，即服，次日后每次75亳克，每天一次；卡托普.12.5亳克，每天3

次；雙氫克尿睡25毫克，每天1次；安體舒通20毫克，每天1次；氯化鉀緩釋片

1.0克，每天1次；倍他洛克25毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1

次。

同時采用硝普鈉靜滴72小時后漸減量至停用，從15微克/分鐘開始，每10分

鐘增加5微克/分鐘至50微克/分鐘.消心痛15毫克，每6小時1次。低分子肝素

（克賽）60毫克皮下注射，每12小時1次。

患者在發病后1周時，無胸痛等不適感覺.出院。當時血壓130/70毫米汞柱，

心率60次/分，ECG：VI?V6T波倒置漸加深，血LDL-C正常（2.1毫摩爾/升），

TG140正常（1.58毫摩爾/升）o

發病4周時心臟超聲：左心室前壁動度減弱，心尖部運動消失.LVEF升至

50%,檢查結果符合心梗、心功能不全和高血壓的改變。

在發病6周時，患者仍無明顯的不適感覺.血壓120/7.毫米汞柱，心率6.次/

分.ECG：胸前各導聯T倒置變淺。LDL?C正常（1.8毫摩爾/升）.TG正常（L7毫

摩爾/升）.HDL?C正常（1.16毫摩爾/升）。繼前治療，定期復查。

在發病6月時，患者有時心悸?血壓130/80毫米汞柱，心率8.次/分。ECG：

VI?V.T波倒置變淺。Holter檢查無心律失常。癥狀限制性平板運動（+）：心電圖

II、IH、aVF導聯在Bmce2級時ST開始水平型下降0?1~0.2毫伏.持續4分鐘。考

慮RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調整用藥：倍他

樂克50毫克，每天兩次。

在發病12月時，平板運動試驗陰性。血LDL?C正常（1.8毫摩爾/升），谷丙轉

氨酶（ALT.升高（82單位/升，正常0?40單位/升），因此將阿托伐他汀改為20毫

克，每晚1次；6周后ALT降至正常（40單位/升），LDL?C正常（2.1毫摩爾/

升），繼前治療。以后定期復查.長期堅持上述二級預防用藥方案。

病例分析與點評

（1）因該患者為老年男性、廣泛前壁心肌梗死（AMI）,急性心功能不全，

高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭分奪秒、盡快啟動再灌注療

法，首選PCI.其次靜脈溶栓。

(2)在距發病2.5小時經急診PCI將阻塞相關血管LAD再通，使更多的心肌

獲救，從而縮小了梗死心肌的面積，有效保護了心臟功能。時間就是心肌，時間就

是生命。

(3)對急性冠脈綜合征，再灌注后應該加強抗栓療法，即低分子肝素抗凝，

雙重強化抗血小板治療：阿司匹林及氯毗格雷。但另一方面，也要避免出血等不良

反應。

(4)還要同時對抗心肌缺血以及控制各種危險因素，包括使血壓、血脂、血

糖、體重等達標，以及圍繞戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心態平和等生活方式

改善盡量全面達標。

(5)盡早用他汀類調脂藥，越高?；颊?，越應強化治療。其中，調脂目標:血

LDL-C應為1.8?2.1毫摩爾/升)；其次使TG?HDL?.全面達標。

因該患者為高?；颊撸视盟☆愃幬飶娀{脂。阿托伐他汀既可大幅度降低

LDL-C,首先使LDL?C達標，其次使TG和HDL?C全面達標。必要時可考慮合

理配伍用藥，如他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)，調脂幅度較大、不良反

應較小。

(6)減低心肌耗氧量：血壓＜120~130/70~80毫米汞柱，心率＜60次/分左右。

掌握B阻滯劑的個性化藥理特點及用法。使血壓、心率、血糖(＜6.1毫摩