醫養結合機構基本服務規范2023-07-01實施2023-07-01實施 1范圍 12規范性引用文件 13術語和定義 14基本要求 14.1機構設置要求 24.2人員資質要求 24.3設施設備要求 24.4環境要求 25服務內容與要求 25.1基本服務 25.2醫療服務 25.3護理服務 35.4中醫藥服務 45.5康復服務 45.6心理精神支持服務 45.7安寧療護服務 45.8其他服務要求 56服務質量控制 56.1風險防護要求 56.2醫養服務銜接要求 66.3機構內感染控制要求 67服務質量評價與改進 67.1評價總則 67.2評價方式 67.3評價內容 77.4服務質量改進 7附錄A(規范性)老年人能力評估表 8附錄B(規范性)老年人能力評估報告 參考文獻 I本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件本文件由甘肅省衛生健康委員會提出、歸口并監督實施。本文件起草單位：甘肅省第三人民醫院、甘肅省人民醫院、甘肅中醫藥大學附屬醫院、蘭州大學第一附屬醫院、蘭州大學第二附屬醫院、甘肅省第二人民醫院、蘭州市第二人民醫院、蘭州市第三人民醫院(蘭州市老年護理院)、蘭州市城關區康樂醫院、白銀同馨醫養院、隴南市第一人民醫院、天水市中西醫結合醫院、酒泉市肅州區老年養護院心怡康醫院。本文件主要起草人：魯麗萍、王倩、金耀華、袁寶紅、臧勝虎、吳得安、鄭捷、宋秀榮、夏曉黎、魏花萍、徐坤、鄭光敏、吳俊蘭、霍小寧、趙彬、許銀、焦彩虹、緱麗霞、彭德強。文本件由甘肅省第三人民醫院負責解釋。僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本GB/T10001.9公共信息圖形符號第9部分：無障礙設施符號GB/T29353養老機構基本規范GB/T35796-2017養老機構服務質量基本規范GB/T37276養老機構等級劃分與評定養老機構服務安全基本規范建筑采光設計標準建筑滅火器配置設計規范無障礙設計規范JGJ450老年人照料設施建筑設計標準MZ/T032養老機構安全管理WS/T313醫務人員手衛生規范WS444.1醫療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求第1部分：活動場所WS444.2醫療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求第2部分：坐臥設施兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構，主要包括養老機構設立或內設醫療機構、醫療機構設立養老機構或開展養老服務兩種形式，可為入住老年人提供養老、醫療、護理、康復、124.1.1應具備醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門(含中醫藥主管部門)進行備案，并在民政部4.2.1醫護人員應當持有相關部門頒發的執4.2.2醫療護理員、養老護理員應當取4.2.3康復治療師、公共營養師、心理咨詢師、社會工作者等相關人員應當持有相關部門頒發的資格4.2.4餐飲工作人員應當持有A類健康證。4.3.1醫養結合機構中的醫療機構，其設施設備配備、藥品配備應當根據醫療機構的類型，相應地符合《醫療機構基本標準(試行)》、《康復醫院基本標準(2012版)》、《護理院基本標準(2011版)》、《護理中心基本標準(試行)》、《康復醫療中心基本標準(試行)》、《安寧療護中心基本標準(試《中醫診所基本標準》、《中醫(綜合)診所基本標準》、《中西醫結合診所基本標準》等各類醫療機4.3.2醫養結合機構中的養老機構，在設施設備配備方面適用GB/T29353、GB/T35796、4.3.3無障礙設施應符合GB50763要求，消防設施應符合GB50144.4.1建筑設計應當符合JGJ450的要求。4.4.2室內空氣應符合GB/T18883的要求；環境噪聲應符合GB3096對0類機構環境噪聲限值要求；采光應符合GB50033中對住宅建筑和醫療建筑場所采光要求。4.4.3公共標識設計應符合GB/T10001.1要求；醫用保健標識應符合GB/T10001.6的要求；無障礙設施標識應符合GB/T10001.9的要求。4.4.4醫養結合機構中的醫療機構房屋面積應符合《醫療機構基本標準》中對各類醫療機構房屋面積的要求；養老機構房屋面積應符合GB/T35796-2017中6.3.1的要求。應當根據老年人健康需求，安排醫DB62/T4704—20醫師在巡診過程中應當記錄老年人血壓、心率等身體狀況，及時發現老年人的病情變化。在巡診過程中，可為有需要的老年人提供健康指導服務。5.2.2老年人常見病、多發病診療診療時要詳細詢問老年人的病史，并進行仔細的體格檢查和輔助檢查。應當評估老年人病情、過敏史、用藥史、不良反應史。給藥前應當核對處方和藥品，協助老年人規范用藥，以免誤服、漏服。有條件的機構可開展遠程醫療服務，以輔助診斷與治療。參考已發布的臨床路徑和有關診療指南為老年人提供常見病、多發病診療服務。5.2.3危重癥轉診服務安排醫護人員24h值班，及時提供急診救護服務。與周邊綜合醫院簽訂合作關系，并建立雙向轉診機制。開設轉診綠色通道，明確服務流程，確保實現及時有效轉診。若在診療過程中遇到無法解決的技術問題，或患者的病情超出專業范圍或醫療水平，應當征求家屬同意后，為患者提供及時轉診服務。安排專門的醫護人員或熟悉患者情況的服務人員跟隨轉診或與轉診醫院對接，及時了解患者病情。5.2.4健康管理服務入住老年人應全部建立健康檔案，已有健康檔案的可組織辦理好轉移接續手續，不必重復建立，根據機構不同條件適當增加內容，并隨著老年人身體健康狀況變化及時更新健康檔案內容。有條件的機構可建立電子健康檔案。可每年提供至少1次老年人體檢服務。針對老年人的健康狀況以及老年人的個性化需求提供養生保健、疾病預防、膳食運動、心理健康、情志調養等健康服務。5.2.5健康教育服務應當開展健康教育和健康知識普及服務，可制作和發放健康教育宣傳資料。在老年人公共活動區域設置健康教育宣傳欄，并根據季節變化、疾病流行情況、老年人需求等及時更新。定期舉辦老年人健康知識講座，引導老年人學習健康知識，掌握疾病預防的措施及必要的健康技能。開展特定主題的健康教育宣傳活動和老年人健康咨詢活動，由相關專業人士為老年人開展疾病預防、康復護理、老年期營養、心理健康指導等方面的咨詢輔導。健康教育服務應有完整的服務記錄，由專人及時收集、整理、妥善保管健康教育素材、記錄，包括文字、圖片和影音文件。5.3護理服務5.3.1應根據老年人自理能力確定護理級別，并根據老年人身體狀況變化及時調整。護理服務參照《老年護理實踐指南(試行)》執行。5.3.2應當遵循護理核心制度，符合標準預防的安全原則，部分服務還應當符合消毒隔離、無菌技術的原則，遵醫囑為老年人提供護理服務。345.3.3對老年人異常生命體征、病情變化、特殊心理變化、5.4.1具備中醫服務資質的機構，應當參照《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》老年人中醫藥健康管理服務的要求，對入住老年人開展中醫健康狀態辨識評估，根據評估結果提供常見病、多發病、5.4.2為老年人提供中醫適宜技術，運用針灸、推拿、按摩、拔罐、藥物熱療、食療、中醫藥養生保5.5.1康復人員在實施康復治療前，應根據入住老年人能力評估結果分類管理，為有需要且5.5.2康復治療方案經老年人或監護人同意后，康復人員應按照《常用康復治療技術操作規范(2012版)》相關要求為老年人提供康復服務。5.5.3康復人員為有需要的老年人提供包括功能訓練、步態訓練、言語聽力訓練、肢體訓練、智力訓練、技能訓練等方面的康復治療。指導和協助老年人正確使用拐杖、步行器、支架、輪椅等助行器具。應當由心理咨詢師、社會工作者、醫護人員或經過心理學相關培訓的醫療護理員、養老護理應當配備心理或精神支持服務必要對臨終病人的心理照護服務應根據臨終病人經歷的五個心理反應階段(即否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期)的心理變化開展心理照護服務。制定心理/精神支持服務危機處理程序，通過評估，及時發現心理問題，必要時請醫護人員、倡導老年人參與力所能及的社會活動，協調督促相關監護人定期探訪老年人。在醫護人員生日、傳統節日組織有針對性的培訓和心理行為訓練，幫助醫護人員減輕照護壓力、學會情緒管理，盡量避5.7.1醫護人員主要為臨終老年人提供全人照護，服務內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護、心理、精神及社會支持等，可參照《安寧療護實踐指南(試行)》內容執行。5.7.2應用溝通技巧建立信任關系，為老年人提供死亡教育等心理支持和人文關懷服務。老年人在入院前由醫養結合機構中的醫療機構提供入院體檢，或出示近1個月內具有資質的其他醫療機構的體檢報告。醫養結合機構可拒絕身體對性的服務計劃。根據服務計劃與老年人監護人簽訂服務協議。主要條款包a)機構名稱、住所、法定代表人或主要負責人、聯系方式；b)老年人監護人、經常聯系人的姓名、住址、身份證明、聯系方式；6.1.1依據GB38600、WS444.1、WS444.256度，對安全隱患進行防范，包括噎食、食品藥品誤食、壓力性損傷、燙傷、墜床、跌倒、他傷和自傷、走失、文娛活動意外方面的風險。6.1.2應當建立健全應對常態危機和突發危機的應急體系和工作機制，明確相應部門職責，建設應急防范隊伍，及早報告并處理突發事件。6.1.3應當每半年至少開展1次消防演練和應急預案演練；每季度至少開展1次安全教育培訓；每月至少組織1次防火檢查；每日白天防火巡查、夜間防火巡查各不少于2次。6.2醫養服務銜接要求6.2.1應當建立醫護人員、醫療護理員、養老護理員、管理人員及相關協助人員聯動工作機制。服務，則應該為老年人提供日常住養服務。如果老年人身體健康狀況需要側重“醫”的服務，則應該為老年人提供住院醫療服務。6.2.3應當根據老年人日常住養和住院醫療兩種不同的需求，明確各自的管理路徑，建立信息系統，6.2.4建立老年人健康信息管理系統，有條件的機構還可以建立預約診療系統、分級診療系統、遠程醫療系統等互聯共享老年人健康信息，實現老年人健康資料的信息化管理。6.2.5醫養結合機構中的醫療機構如同時對機構外人群提供服務，應當設立老年人就醫綠色通道，提供掛號、就醫、收費、取藥等便利服務，并落實老年醫療服務相關優待政策。料、精神慰藉及綜合服務。6.3機構內感染控制要求6.3.1加強感染的預防與控制工作。6.3.2工作人員手衛生適用WS/T313的要求。6.3.3應當在指定地點收集污物，避免在老年人居住區域清點污物，做到專車、專線運輸。6.3.4老年人的衣物應當分類清洗，被血液、體液、排泄物、分泌物污染的衣物應當封閉運輸、單獨清洗、消毒。7服務質量評價與改進7.1評價總則7.1.1服務評價堅持科學合理、客觀公正、公開透明的原則。7.1.2每半年開展1次針對本機構醫養結合服務的全面評價，檢驗服務專業性和成效。7.1.3評價人員應具備相應專業的評價資質，并依據本文件中的相關要求開展服務評估工作。7.2評價方式7.2.1服務機構自評機構成立評價工作小組定期對自身醫養結合服務能力、服務專業性和服務成效進行自評。7.2.2服務對象評價建立服務滿意度評價機制，通過對接受醫養結合服務的老年人的問卷調查、結構訪談等方式，了解服務對象對醫養結合服務的滿意度，及時反饋意見和建議。7.2.3省醫養結合質量控制中心組織專家直接評價由醫養結合質量控制中心自上而下，直接開展服務評價，了解所管轄機構的醫養結合服務開展情況。7.3評價內容包括服務資質、服務環境、服務項目、服務質量、服務人員、服務對象的滿意度、軟硬件配備及管理等。7.4服務質量改進7.4.1建立服務質量跟蹤與投訴渠道，通過咨詢電話或電子郵箱等方式廣泛收集反饋信息，記錄并建立臺賬。7.4.2每年開展1次服務質量滿意度調查，老年人滿意度至少達到90%。7.4.3對出現的不合格服務進行糾正，降低或消除不合格服務給老年人造成的不良影響；7.4.4分析產生不合格服務的原因，制定整改措施，并跟蹤整改措施的落實情況。7.4.5整理、歸檔和妥善保管評價資料及持續改進臺賬。OGGANS78(規范性)老年人能力評估表老年人能力評估表樣式如圖A.1～圖A.6所示。咽等過程□分0分，可獨立進食(在合理的時間內獨立進食準備好的食物)1分，在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分，使用餐具有些困難，但以自身完成為主3分，需要喂食，喂食量超過一半□分1分，在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分，需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分，主要靠幫助，自身只是配合洗臉、刷牙、梳頭、□分0分，不需要幫助1分，需他人幫助2分，在他人的語言指導下或照看下能夠完成3分，需要他人動手幫助，但以自身完成為主穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶□分0分，可獨立完成1分，在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分，需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分，主要靠幫助，自身只是配合□分0分，可控制大便1分，偶爾失控(每周<1次),或需要他人提示2分，每周失控1次左右3分，每天失控1次左右圖A.1日常生活活動表樣式DB62/T4704—20□分0分，可控制小便1分，每月失控1-3次左右，或需要有人提示2分，每周失控1次左右3分，每天失控1次左右□分0分，不需要幫助1分，在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分，需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分，主要靠幫助，自身只是配合□分0分，個體可以獨立地完成床椅轉移1分，個體在床椅轉移時需要他人監控或指導2分，個體在床椅轉移時需要他人小量接觸式幫助3分，個體在床椅轉移時需要他人大量接觸式幫助□分1分，個體能獨立平地步行50m左右，但存在摔倒風險，需要他2分，個體在步行時需要他人小量扶持幫助3分，個體在步行時需要他人大量扶持幫助□分0分，可獨立上下樓梯(連續上下10-15個臺階)1分，在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分，需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分，主要靠幫助，自身只是配合□分1分，個體使用輪椅(或電動車)從A地移動到B地時需要監護或指導觸式幫助9□分3分，個體使用輪椅(或電動車)從A地移動到B地時需要大量接觸式幫助□分0分，正常完成日常活動，無疲勞1分，正常完成日常活動輕度費力，有疲勞感2分，完成日常活動比較費力，經常疲勞3分，完成日常活動十分費力，絕大多數時候都很疲勞左右翻身□分0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合□分0分能自己負責在正確的時間服用正確的藥物1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服藥3分主要依靠幫助服藥□分0分金錢的管理、支配、使用，能獨立完成1分因擔心算錯，每月管理約1000元2分因擔心算錯，每月管理約300元3分接觸金錢機會少，主要由家屬代管□分1輕度受損：總分1-20分2中度受損：總分21-40分3重度受損：總分41-60分DB62/T4704—20步態異常/假肢3多醒1行走需要輔助設施3失眠1行走需要旁人幫助3夜游癥121因跌倒住院3心血管藥物1降壓藥1313戒斷治療興奮/行為異常21意識恍惚311大便/小便失禁11頻率增加11精神科疾病1骨質疏松癥1視覺受損11聽覺受損111藥物/乙醇戒斷111)3□分1中風險：3---9分(1)畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分”么?”答：(不必按順序)□分0分，畫鐘正確(畫出一個閉鎖圓，指針位置準確),且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤(畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確),或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆□分(如罵人、語言威脅、尖叫)1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為□分1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為□分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分□分0分，神志清醒，對周圍環境警覺2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒對刺激無反應(若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估)或近視鏡，應在下評估□分1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估□分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見□分3分，不能表達需要或理解他人的話的分級□分0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為01輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或溝通評為12中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2;或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽□分1中風險：3---9分活能力□分0分，除個人生活自理外(如飲食、洗漱、穿戴、二便)1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下3分，個人基本生活事務能自理(如飲食、二便),在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務(如飲食、二便)需要部分幫助或完全依賴他人幫助作能力□分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘間/空間定向□分0分，時間觀念(年、月、日、時)清楚；可單獨出遠門道現住地的名稱和方位，但不知回家路線4分，無時間觀念；不能單獨外出物定向□分陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分，只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人□分0分，參與社會，在社會環境有一定的適應能力，待人接物恰當2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙3分，勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當會參與總□分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分A.6.1跌倒(30天內)□分1分，有A.6.2譫妄(30天內)□分1分，有□分1分，有□分1分，有口分1分，有A.6.6暈厥(30天內)□分1分，有□分1分，有□分1分，有□分1分，有□分1分，有□分1分，有A.6.12其他(請補充)□分1輕度受損：1-2分3重度受損：6分及以上(規范性)老年人能力評估報告老年人能力評估報告樣式如圖B.1所示：一級指日常生活活動：□跌到風險：□精神心理狀態：□感知覺與溝通：□社會參與：□老年綜合征：□老年人能力參與的分級為0或1,老年