外科護(hù)理病案管理與實(shí)踐要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)前護(hù)理評(píng)估03術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)04術(shù)后護(hù)理管理策略05護(hù)理安全管理體系06病案質(zhì)量控制改進(jìn)01病案管理概述01病案管理概述PART病案定義病案是記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況的醫(yī)療文件，是醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。核心價(jià)值病案管理在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、臨床教學(xué)、科研及法律等方面具有不可替代的作用，是醫(yī)院管理的重要基石。病案定義與核心價(jià)值病案收集病案利用病案整理病案銷毀包括患者基本信息、病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療、護(hù)理等記錄，確保病案完整、準(zhǔn)確。為臨床、教學(xué)、科研等提供病案信息，同時(shí)保護(hù)患者隱私。對(duì)病案進(jìn)行分類、編目、裝訂等處理，方便查閱和存儲(chǔ)。對(duì)過(guò)期、無(wú)效或重復(fù)的病案進(jìn)行銷毀，確保病案管理的規(guī)范性和安全性。病案管理流程框架外科護(hù)理病案法規(guī)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《病歷書寫基本規(guī)范》《護(hù)理管理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，嚴(yán)格病歷管理，保障患者權(quán)益。規(guī)定了病歷書寫的基本要求、格式和內(nèi)容，是外科護(hù)理病案書寫的重要依據(jù)。規(guī)定了電子病歷的書寫、存儲(chǔ)、管理等相關(guān)要求，為外科護(hù)理病案電子化管理提供了依據(jù)。規(guī)定了護(hù)理文件書寫、保管、查閱等要求，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理病案在護(hù)理工作中的重要性。02術(shù)前護(hù)理評(píng)估PART2014患者基礎(chǔ)信息采集04010203個(gè)人信息姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息。病史資料既往病史、手術(shù)史、過(guò)敏史、家族遺傳史等。生活習(xí)慣飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好等。檢查結(jié)果重要臟器功能、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果等。手術(shù)切口類別手術(shù)切口位置、大小、手術(shù)方式等。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估維度麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉方式、麻醉藥物選擇、患者麻醉耐受情況等。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血、感染、血栓形成、神經(jīng)損傷等潛在并發(fā)癥。患者整體狀況營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、精神狀態(tài)等。01020304術(shù)前宣教與心理干預(yù)術(shù)前宣教向患者介紹手術(shù)目的、過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)等。心理干預(yù)了解患者心理狀況，給予心理疏導(dǎo)和支持。術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如洗澡、更衣、禁食等。家屬溝通與患者家屬溝通手術(shù)情況，減輕家屬焦慮。0102030403術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)PART手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室空氣潔凈度確保手術(shù)室內(nèi)空氣清新，符合潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，避免交叉感染。01手術(shù)室溫度與濕度溫度保持在22-25℃，濕度保持在40%-60%，以確保患者舒適和手術(shù)器械的正常使用。02手術(shù)室布局與設(shè)備合理布局手術(shù)空間，確保手術(shù)器械和設(shè)備齊全、方便使用。03無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格遵循六步洗手法，使用有效的消毒液進(jìn)行手臂和手術(shù)區(qū)域的消毒。洗手與消毒01確保手術(shù)器械在使用前經(jīng)過(guò)高壓蒸汽滅菌或化學(xué)浸泡滅菌。手術(shù)器械的無(wú)菌處理02保持手術(shù)臺(tái)、手術(shù)器械和手術(shù)區(qū)域的無(wú)菌狀態(tài)，避免交叉感染。手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌操作03ABCD心率與心律監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率和心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，避免因血壓過(guò)高或過(guò)低引起的并發(fā)癥。呼吸監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，確保呼吸道通暢。體溫監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低溫或發(fā)熱情況。04術(shù)后護(hù)理管理策略PART密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。生命體征監(jiān)測(cè)針對(duì)患者具體情況，制定預(yù)防措施，如鼓勵(lì)患者翻身、拍背等，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。并發(fā)癥預(yù)防注意傷口清潔、干燥，定期更換敷料，預(yù)防傷口感染。傷口護(hù)理確保引流管、尿管等管道的通暢，觀察引流液的顏色、性狀和量，及時(shí)處理異常情況。管道護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)疼痛評(píng)估根據(jù)患者疼痛部位、性質(zhì)、程度等因素，進(jìn)行疼痛評(píng)估，確定疼痛級(jí)別。疼痛分級(jí)管理方案01疼痛治療根據(jù)疼痛級(jí)別，采取相應(yīng)的治療措施，如藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯等。02疼痛記錄記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等信息，為后續(xù)治療提供參考。03疼痛教育向患者普及疼痛知識(shí)，提高疼痛管理意識(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疼痛管理。04康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，了解患者身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力，為制定康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。康復(fù)評(píng)估根據(jù)康復(fù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練等。康復(fù)計(jì)劃按照康復(fù)計(jì)劃，逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者積極參與，提高康復(fù)效果。康復(fù)實(shí)施在康復(fù)過(guò)程中，定期監(jiān)測(cè)患者的康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，確保康復(fù)效果。康復(fù)監(jiān)測(cè)05護(hù)理安全管理體系PART患者入院時(shí)身份核查通過(guò)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息進(jìn)行確認(rèn)，確保患者身份正確。手術(shù)前身份核查在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械等內(nèi)容的核查，確保手術(shù)安全。緊急情況下身份核查在緊急情況下，如昏迷、無(wú)自主能力等，應(yīng)通過(guò)患者隨身攜帶的物品、家屬等信息進(jìn)行身份確認(rèn)。患者身份核查流程高危藥品使用規(guī)范藥品使用記錄對(duì)高危藥品的使用進(jìn)行記錄，包括患者姓名、使用時(shí)間、劑量、藥品批號(hào)等信息，以便追溯。藥品儲(chǔ)存和使用環(huán)境高危藥品應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)、避光的環(huán)境中，避免藥品過(guò)期或變質(zhì)。高危藥品清單制定高危藥品清單，明確每種藥品的存放位置、劑量、使用方法和注意事項(xiàng)。ABCD手衛(wèi)生護(hù)理人員在接觸患者前后應(yīng)洗手，保持手部清潔衛(wèi)生。感染控制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境消毒對(duì)病房、手術(shù)室等環(huán)境進(jìn)行定期消毒，減少細(xì)菌滋生和傳播。無(wú)菌操作在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免交叉感染。廢棄物處理對(duì)廢棄物進(jìn)行分類處理，避免交叉感染和環(huán)境污染。06病案質(zhì)量控制改進(jìn)PART護(hù)理記錄完整性審查審查護(hù)理記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確，是否記錄了患者的病情、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。檢查護(hù)理記錄是否涵蓋了患者的基本信息、病情觀察、治療護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，是否有遺漏。評(píng)估護(hù)理記錄是否符合醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范，是否使用了專業(yè)術(shù)語(yǔ)，是否記錄了必要的數(shù)據(jù)。護(hù)理記錄是否及時(shí)護(hù)理記錄內(nèi)容是否完整護(hù)理記錄是否符合規(guī)范追蹤分析護(hù)理不良事件對(duì)護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良事件進(jìn)行追蹤分析，找出問(wèn)題的根源，提出改進(jìn)措施。追蹤分析護(hù)理質(zhì)量檢查對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行追蹤分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量。追蹤分析患者滿意度調(diào)查對(duì)患者滿意度調(diào)查進(jìn)行追蹤分析，了解患者的需求和意見(jiàn)，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。典型問(wèn)題追