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文檔簡介

《列車調度指揮》任務3調度命令——發布調度命令的基本規定主講人劉康妮項目五鐵路調度指揮（三）錯發、漏發調度命令事故案例分析調度命令發布工作的質量直接關系到行車指揮和行車工作的安全，特別是在非正常情況下，行車有關單位人員的聯系、協調和分工要依照調度命令的規定進行。調度命令如果發生錯誤或疏漏，不可避免地要造成現場行車作業的混亂和沖突，造成許多不安全因素，嚴重時，便會造成行車事故。案例一X局“4.28”事故一、事故概況2008年4月28日4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運行至X鐵路局管內X線X站至X站間290公里800米處，因超速，機后9至17位車輛脫軌，并侵入上行線。4時41分，由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運行至上行線290公里850米處，與侵入限界的T195次列車第15、16位間發生沖突，造成5034次列車機車及機后1至5位車輛脫軌。事故導致70人死亡，416人受傷，中斷上下行線行車21小時22分。“列車一開始晃了兩下，然后翻了四圈才停下來。”

二、事故定性

根據《事規》第八條構成鐵路交通特別重大事故。

三、違反規章

調圖文件下發時間過晚，應提前20天下發，實際4月24日發布的，距離執行日期只有短短4天時間，郵寄給北京局又采用平信模式，直到28日事故發生的當日10點，北京局才收到。發生脫軌事故的T195特快列車最高行車速度為160公里/小時，而通常的行車速度為120-130公里/小時。但因為行車路段實行限速，則速度通常會限制在100-120公里/小時。出事火車T195實際車速達131公里/小時，已經超速。

四、存在問題1、

調度命令漏傳司機，調度員發現“X站至X站間下行線實際運行速度與運監器允許速度不符”的報告后，根據文件重新發布了4443、4444號調度命令，要求X站、X站、X站分別交上下行各次列車，在上述不符地點限速80公里。2、對在途列車沒有指定交令處所，命令不完整。車站值班員未按總公司要求與司機執行車機聯控核對限速調度命令。

五、吸取教訓1．調圖文電發布時間太晚，給此次事故的發生埋下了重大隱患。2．發現異狀后的匯報程序需要規范，列車調度員得到運監器與現場實際不符的報告，來源是機務段派班室，而不是列車司機，說明司機發現異狀后第一時間報告了機務段，而不是列車調度員，應該對這一現象予以糾正。3．調度員發布命令必須及時準確，受令處所齊全。4

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