廣州鐵路職業技術學院·城市軌道運營管理專業資源庫石太線S85402次貨物列車脫軌一般B類事故目錄CONTENTS01事故概況02原因分析03事故責任04事故處理05事故教訓06采取措施01事故概況事故經過2009年8月6日15時11分,石家莊電力機務段SS4機車牽引S85402次貨物列車芹泉站Ⅱ道通過,15時26分測石站值班員接到工務班長“芹泉站至測石站上行線線路有軋痕”的匯報后,立即使用列車無線調度通信設備呼叫S85402次司機就地停車。機后第16位后臺車脫軌,第17位前后臺車脫軌。損壞軌枕5300根、扣件5300套、混凝土岔枕80根、軌距桿300根、道岔2組;貨車大破1輛、報廢1輛;直接經濟損失135.87萬元。中斷上行正線行車4小時35分。事故概況2009年8月6日時間石太線芹泉站地點02原因分析

列車在通過半徑為298m曲線時,由于線路病害三角坑影響使車輛動態浮動,同時空罐車輛重心偏高,在運行速度低的情況下,曲線外股減載、內股加載,因列車運行在長大下坡道上,調速過程產生前阻后擁的縱向沖擊力,機后第17位前臺車一位輪對在綜合作用力影響下懸浮脫軌。脫軌繼續向前運行4.36km后,行至測石進站道岔處輪對受到阻礙,致使機后16位后臺車、17位前臺車第二輪對及后臺車脫軌。原因分析03事故責任事故責任1太原工務段負事故全部責任04事故處理事故處理鐵路局局長在路局黨政聯席會議和全局安全緊急電視電話會議上作檢查。鐵路局黨委書記在全局安全緊急電視電話會議上作檢。主管副局長在路局黨政聯席會議和安委會上作檢查。1鐵路局給予工務處處長行政記過處分,在全局安全緊急電視電話會議上作檢査。給予工務處主管代理副處長行政記大過處分,終止其代理副處長試用期,由路局人事處(黨委組織部)另行安排工作。2工務處事故處理分別給予太原工務段段長、黨委書記行政記大過處分,在全局安全緊急電視電話會議上作檢查。給予太原工務段主管副段長降級處分。給予太原工務段段長助理行政記大過處分,免去段長助理職務,由太原工務段另行安排工作同意太原工務段處理意見:①分別給予測石線路車間主任、支部書記撤職處分。②其他有關責任人員由太原工務段按規定進行嚴肅處理,報鐵路局。3太原工務段05事故教訓

路局工務處和太原工務段認為石太線旅客列車大幅減少,且該線路已大機搗固,列車運行的速度也不高,不會發生問題,產生了松懈麻痹思想,放松對既有線路的管理,對車間、班組的要求不嚴,檢查監控不到位,對關鍵薄弱處所所盯控不力,致使線路質量嚴重滑坡。

事故教訓1.安全思想麻痹。

測石線路車間對大機搗固后的線路變化情況未引起足夠重視,錯誤地認為大機搗固后的線路質量沒有問題、石太線列車運行速度也不高,放松了對強保地段的保養,沒有樹立起“零誤差、零缺陷、零故障”理念,對部分地段的綜合病害看慣了、干慣了,整治標準不高、處理不徹底。事故教訓2.設備管理標準不高。

從現場檢查數據看,在距脫軌點25m范圍內存在3處線路幾何尺寸超限,特別是有2處三角坑超限,反映出工務部門在對小半徑曲線的檢査和維修上存在嚴重漏洞。特別是石太線多處為小半徑曲線,列車運行條件較差,應作為養護重點加強檢查維修,但對日常存在的設備病害看慣了、習慣了,沒有及時進行整修。事故教訓3.設備質量管理缺失。

曉莊線路工區的“日作業計劃和完成情況”中,部分作業地點只填寫公里數,沒有具體作業地點,形成作業質量監控盲區。工區工長自7月22日、23日對設備進行檢查后,至今沒有對重點設備的檢查記錄。K131+500～K131+700存在清篩后邊坡不拉通,道心積水問題,工區日常漏檢漏修問題突出。事故教訓4.班組管理存在短板。

路局工務處作為業務主管部門,對本系統的技術管理和設備維修工作監督檢査不到位,日常對安全關鍵和設備隱患盯的不緊、抓的不實,對小半徑曲線的安全可靠性研究不夠,針對性措施不強,沒有及時徹底消除和杜絕事故隱患,對事故的發生負有不可推卸的專業管理責任。事故教訓5.專業技術管理不到位。06采取措施采取措施1.深刻吸取事故教訓。深入開展安全第一的思想大教育,對照高標準,從主觀上找問題,從管理上找差距,從思想上找根源,要在查整最慣性的安全問題上舉一反三,在強化安全“短板”管理上舉一反三,在探究安全規律上舉一反三,通過大教育,統一思想認識,引導干部職工自覺堅定地按照“高標準、講科學、不懈怠”要求,下硬功、下實功,將路局安全管理理念貫徹始終,全面提升安全管理水平。采取措施2.加強對安全生產的領導。由工務處打頭組成工作組,對工務系統各單位特別是太原工務段安全回顧反思情況進行深刻剖析、重點幫教,從安全考核、技術管理安全管理、職工教育等方面入手,及時查整段、車間、班組管理和作業中存在的問題,強化班組長培訓,加強基礎管理,切實提高安全管理水平。采取措施3.強化專業技術管理。堅持技術標準的統一管理,對關鍵性問題的分析和決策,由專業技術人員負責把關。堅持專業管理與技術指導相結合,把安全分析作為一項制度認真落實,全面深入地掌握本專業的安全動態,制定針對性的措施方案,加強技術指導,做到超前防范、關口前移、科學管理。各設備單位要按照“零誤差、零缺陷、零故障”的要求,高標準起步,強化管理切實提高設備質量。采取措施4.全力消除安全“短板”。全局上下要針對此次事故暴露出的問題,結合設備大檢査大整治和安全回顧警示活動,對照“五個不動搖”指導思想,在抓基礎、抓重點、抓關鍵、抓“短板”上根下工夫,認真分析査找本系統、本單位安全生產的“短板”,按照路局安全管理理念,采取領導包保、干部盯控、職工互控等有力措施,舉一反三査整自身存在問題,強化設備精檢細修,對各類設備隱患“不過夜”地進行整治,迅速補強“短板”,實現整體推進。采取措施5.切實轉變干部作風。在各級干部中開展一次反思活動,重點査找在官僚主義、好人主義、形式主義等方面存在的問題。各級組織要對照路局安全管理念,査找自身作用發揮情況。要時刻保持強烈的“三如”意識,凡涉及安全生產的,都要作為天大的事刻不容緩的事,迅速辦,立即辦,不過夜地解決,不得等、看、拖、賴。堅決反對有令不行