勞動能力鑒定申請表(工傷）模板工作單位：工傷職工：勞動能力鑒定申請表申請主體選擇：（請在□內打√，單項選擇）□1.用人單位；□2.工傷(病）職工；□3.工傷(病）職工親屬；□4.其他：________________。工傷(病）職工信息欄傷(病）人員姓名聯系電話工傷認定書編號證件類型：（請在□內打√單項選擇）□居民身份證□其它證件號碼：______________________________鑒定結論送達方式：（請在□內打√，單項選擇）□1.郵寄送達；□2.窗口領取（設區市適用）。收件人：收件人電話：收件地址：用人單位信息欄用人單位名稱：負責人聯系電話鑒定結論送達方式：（請在□內打√，單項選擇）□1.郵寄送達；□2.窗口領取（適用設區市）。收件人：收件人電話：收件地址：申請事項確認欄申請鑒定類型選擇：（請在□內打√，單項選擇）□1.初次鑒定；□2.復查鑒定；□3.再次鑒定。申請鑒定項目選擇（請在□內打√）：□1.勞動能力障礙；□2.生活自理障礙；□3.輔助器具配置；□4.停工留薪期；□5.非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度。受傷經過：傷（病）情況：已鑒定情況（適用再次鑒定和復查鑒定）：年月日經市勞鑒委鑒定為：1、已提交的材料：□1.工傷認定書；□2.有效的診治檢查材料；□3.有效的身份證明；□4.初次鑒定結論（適用再次鑒定）；□5.其他：________________________。2、本人提供的材料真實，如有虛假由本人承擔相關責任（請申請人將以上文字抄寫在下方）：□□□□□□□□□，□□□□□□□□□□□□□。申請人：（簽名并留印）年月日說明：1、申請停工留薪期是指用人單位確定停工留薪期并書面通知工傷職工后，雙方有爭議的申請；2、應提交的工傷認定書、有效的診治檢查材料、初次鑒定結論等，如人社信息系統已實現信息數據共享，可不要求申請人提交，直接從共享信息平臺調取；3、應提交的其他材料是指根據有關政策規定需提交的材料，如：因工死亡職工遺屬申請喪失勞動能力程度鑒定應提交與工亡職工關系的證明；委托他人申請鑒定應提交的委托書等；4、表格用A3紙正反面復印。勞動能力鑒定（結論）表（此頁由勞鑒專家填寫，申請者不必填寫）姓名：編號：傷情介紹：鑒定依據：經勞動能力鑒定專家組鑒定，傷情符合《標準》級條。專家意見：1、勞動功能障礙程度經鑒定符合傷殘級；2、生活自理障礙程度經鑒定符合自理障礙；a）進食：□b）翻身：□c）大、小便：□d）穿衣、洗漱：□e）自主行動：□3、停工留薪期：個月，延長個月。4、配置輔助器具確認：。鑒定專家簽名：專家1：專家2：專家3：專家4：專家5：年月日勞動能力鑒定委員會結論：經審定，符合級傷殘，自理障礙；停工留薪期：個月。配置輔助器具確認：。（印章）年月日申請鑒定須知一、填表說明(一)本表一式一份，用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。(二)申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信息。(三)相片：貼一寸免冠彩照。(四)指定醫院復查診斷結論欄：由鑒定委員會辦公室指定的鑒定醫學專家填寫。二、提交申請表時應附以下材料(一)《工傷認定決定書》(患職業病者另提供職業病診斷書)原件及復印件(限工傷鑒定)。(二)身份證復印件。(三)被鑒定人病歷材料原件及復印件：l、醫院診斷證明書。2、門診病歷(有住院者應提供入院記錄和出院小結)。3、各醫療科目檢驗、檢查報告單，具體如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR報告單。(2)心血管科：提供近期心電圖或動態心電圖、心臟超聲(包括心功能測定)。(3)肝臟內科：提供近期肝功能、胃鏡、近期B超或CT報告單。(4)腎內科：提供遠近期尿、腎功能、血常規化驗單、B超或CT報告單。(5)血液科：提供遠近期血液、骨髓化驗單或有關特殊檢查資料。(6)呼吸科：提供胸部x光或CT報告單、肺功能測定報告單。(7)神經科：提供頭顱CT或MR報告單，神經損傷致肢體障礙者提供肢體肌力測定及肌電圖報告單，癲癇病人提供腦電圖報告單，智力障礙者提供智力測定報告單。(8)五官科：眼部傷病提供近期的視力、矯正視力資料、視野報告單或眼科B超報告單；聽力障礙者提供耳電測聽、聲阻抗聽腦干反映(ABR)及耳聲發射資料。(9)腫瘤科：病理報告單或某些特殊類型腫瘤相關的檢查資料。(10)內分泌科：內分泌功能化驗單，有糖尿病并發癥應提供與糖尿病相應的眼部疾病檢查情況、心臟功能情況、腎臟功能情況資料。(11)精神科：需經5年以上系統治療，并提供精神病專科醫院診斷證明書。(12)