磁共振室質(zhì)量管理制度

I目的

為規(guī)范磁共振室質(zhì)量控制方案、質(zhì)量管理目標(biāo)。

II范圍

本制度適用于磁共振室。

III制度

根據(jù)原衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》《臨床技術(shù)操作規(guī)

范》的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實(shí)際情況，科室成立質(zhì)量保證

管理小組，制定《磁共振室質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及

實(shí)施細(xì)節(jié)》。

一、建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平,

獲得最佳影像質(zhì)量，減少磁共振劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確

依據(jù)，達(dá)到代價(jià)一危害一利益三方面的最優(yōu)化。

（-）提高各級(jí)影像專業(yè)技術(shù)水平，與磁共振診斷符合

率大于90%o

（二）改善磁共振室各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)

量管理。

（三）建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式，為

影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；設(shè)備完好率

要求達(dá)到100%o

二、磁共振室“質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）

負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制

和日常的質(zhì)量管理工作。

三、管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)

量控制管理和磁共振防護(hù)管理工作。省、市衛(wèi)生行政部門為

貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真

執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

四、嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量

保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。原衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床

技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，

必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并

經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。

五、根據(jù)我院實(shí)際情況，磁共振由從事多年工作的醫(yī)師

和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保

證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。科室的診斷報(bào)告由主治以上

醫(yī)師審核簽發(fā)。值班醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查簽發(fā)中、晚班的急診報(bào)

告。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。

六、MRI掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定。在掃描

中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)其他醫(yī)師會(huì)診確

定進(jìn)一步檢查方法。在增強(qiáng)全過(guò)程，必須密切注意患者情況,

如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人

參加處理。

七、堅(jiān)持集體讀片和會(huì)診制度。工作中遇到疑難病例要

主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。凡是要求會(huì)診的醫(yī)師

必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并

提出自己的初步意見。參加會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)的閱讀

片，對(duì)所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜

合分析會(huì)診意見后寫出診斷報(bào)告，并由參加會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師

審核簽發(fā)。

八、低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急

診報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報(bào)

告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求

上級(jí)醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會(huì)診的同

志均須無(wú)條件迅速回科會(huì)診。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診

斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)

重要措施。科內(nèi)設(shè)有專門登記本，定期派醫(yī)師到病房和病案

管理科查閱病歷，核對(duì)影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)

行登記。每天讀片時(shí)科內(nèi)通報(bào)隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片,

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。

十、認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是磁共振空最重

要的醫(yī)療文件，是磁共振室工作成果的表現(xiàn)形式，也是反映

診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書寫要規(guī)范化，要按原衛(wèi)生

部編撰的《磁共振室管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報(bào)告

的書寫要求和格式”書寫診斷報(bào)告。

（-）診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。讀片時(shí)首先

要認(rèn)真查對(duì)申請(qǐng)單和PASC系統(tǒng)的編號(hào)、檢查日期、檢查部

位是否與申請(qǐng)單一致。復(fù)查患者要在PASC系統(tǒng)調(diào)閱對(duì)比或

與舊片作比較。

（二）書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描

述要真實(shí)地反映觀察的過(guò)程。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描

述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。復(fù)診病例對(duì)診斷明確的，要

指明病變演變情況，診斷不明確的通過(guò)隨診觀察，可提出新

的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。

IV參考依據(jù)

1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》