醫(yī)療依法自查管理辦法演講人：日期:目錄CATALOGUE法規(guī)依據(jù)與適用范圍制度體系構(gòu)建要求執(zhí)行流程與標準風(fēng)險控制與合規(guī)管理監(jiān)管機制與責(zé)任落實持續(xù)改進與優(yōu)化01法規(guī)依據(jù)與適用范圍PART國家相關(guān)法律法規(guī)要求《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定了醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須遵守的法律規(guī)范和職業(yè)道德標準，以及醫(yī)師考核、培訓(xùn)、考核等相關(guān)制度。01規(guī)定了藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理要求，以及藥品質(zhì)量標準和不良反應(yīng)監(jiān)測等制度。02《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定了傳染病預(yù)防、控制、救治等環(huán)節(jié)的法律要求，以及醫(yī)療機構(gòu)在傳染病防治中的責(zé)任和義務(wù)。03《中華人民共和國藥品管理法》辦法適用對象與場景01適用對象本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等。02適用場景醫(yī)療機構(gòu)的診療活動、藥品采購、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)學(xué)教育等環(huán)節(jié)，以及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為等方面。醫(yī)療機構(gòu)自查義務(wù)界定自查內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度要求，對本單位的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、藥品管理、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等方面進行全面自查。自查頻率自查報告醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期開展自查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將自查情況形成書面報告，記錄自查過程和發(fā)現(xiàn)的問題，并提出改進措施和建議。12302制度體系構(gòu)建要求PART明確自查目標確保醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)開展醫(yī)療活動，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。自查內(nèi)容涵蓋全面包括醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等方面。自查頻率與周期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況，確定自查頻率和周期，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。自查結(jié)果的應(yīng)用將自查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理，作為改進和提升的重要依據(jù)。自查制度框架設(shè)計標準化自查流程規(guī)范制定自查計劃明確自查的時間、內(nèi)容、方法和人員安排。01組織實施自查按照計劃進行自查，記錄自查過程和發(fā)現(xiàn)的問題。02問題整改與跟蹤對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，并跟蹤整改情況，確保問題得到解決。03自查總結(jié)與報告總結(jié)自查過程和結(jié)果，形成自查報告，并提交給相關(guān)部門。04明確各部門職責(zé)，加強醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的溝通與協(xié)作。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部協(xié)作與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療質(zhì)控中心等外部機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，共同推進醫(yī)療依法自查工作。外部機構(gòu)協(xié)同建立信息共享機制，及時收集、整理、分析和反饋自查信息，提高自查效率和效果。信息共享與反饋多部門協(xié)作機制建立03執(zhí)行流程與標準PART自查項目清單編制編制依據(jù)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和醫(yī)院管理制度等要求編制。01清單內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費等方面，確保全面無遺漏。02清單更新根據(jù)新法規(guī)、新技術(shù)、新標準等及時更新，保持自查清單的時效性。03風(fēng)險點識別與評估方法風(fēng)險評估通過流程分析、經(jīng)驗總結(jié)、不良事件報告等途徑，識別可能存在的風(fēng)險點。風(fēng)險監(jiān)控風(fēng)險點識別對識別出的風(fēng)險點進行科學(xué)評估，確定風(fēng)險等級和可能造成的危害程度。建立風(fēng)險監(jiān)控機制，對風(fēng)險點進行實時監(jiān)控和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)和處置潛在風(fēng)險。整改措施實施路徑制定整改計劃根據(jù)自查結(jié)果和風(fēng)險評估情況，制定詳細的整改計劃，明確整改目標和時間節(jié)點。01將整改任務(wù)分解到具體科室和責(zé)任人，確保整改措施得到有效執(zhí)行。02跟蹤整改效果對整改措施的執(zhí)行情況進行跟蹤和效果評估，及時調(diào)整和優(yōu)化整改措施，確保問題得到有效解決。03落實整改責(zé)任04風(fēng)險控制與合規(guī)管理PART審查醫(yī)療行為是否符合國家法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。審查醫(yī)療行為是否存在欺詐、騙保等行為。審查醫(yī)療行為是否存在過度醫(yī)療、濫用藥物、違反診療規(guī)范等行為。審查醫(yī)療行為是否存在未經(jīng)患者知情同意的情況。醫(yī)療行為合規(guī)性審查自查檔案管理規(guī)范自查檔案應(yīng)真實、完整、準確記錄自查過程和結(jié)果。自查檔案應(yīng)定期整理、分類、歸檔，方便查閱。自查檔案應(yīng)嚴格保密，未經(jīng)允許不得隨意泄露。自查檔案應(yīng)涵蓋醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面。應(yīng)急預(yù)案與處置流程制定應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置組織、職責(zé)、流程。定期組織演練，提高應(yīng)急處置能力。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯等突發(fā)事件。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)及時響應(yīng)、迅速處置，最大限度減少損害。05監(jiān)管機制與責(zé)任落實PART內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)職能劃分設(shè)立專門監(jiān)督機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立專門負責(zé)監(jiān)督自查的機構(gòu)，確保自查工作的客觀性和獨立性。01該機構(gòu)負責(zé)制定自查計劃、監(jiān)督自查執(zhí)行、審核自查報告，并對自查結(jié)果進行公示和上報。02監(jiān)督與業(yè)務(wù)分離監(jiān)督機構(gòu)與業(yè)務(wù)部門保持獨立，避免自查中的利益沖突和不當干預(yù)。03明確監(jiān)督職責(zé)自查結(jié)果公示與上報自查結(jié)果公示醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將自查結(jié)果以公開方式向全體員工和社會公示，接受廣泛監(jiān)督。公示內(nèi)容詳細上報主管部門公示內(nèi)容應(yīng)包括自查時間、自查范圍、自查發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施等，確保公示信息的全面性和準確性。醫(yī)療機構(gòu)需將自查結(jié)果及時上報衛(wèi)生行政部門，以便主管部門掌握情況并進行監(jiān)督和指導(dǎo)。123違規(guī)行為追責(zé)機制違規(guī)行為認定對于自查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確認定標準和程序，確保追責(zé)的公正性和準確性。01追責(zé)程序嚴格違規(guī)行為一經(jīng)認定，應(yīng)立即啟動追責(zé)程序，追究相關(guān)人員的責(zé)任，確保違規(guī)行為的及時糾正和懲處。02追責(zé)結(jié)果公開追責(zé)結(jié)果應(yīng)以適當方式公開，以儆效尤，同時保障被追責(zé)人員的合法權(quán)益。0306持續(xù)改進與優(yōu)化PART根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定自查效果評估指標，包括自查頻次、發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量、問題整改率等。自查效果動態(tài)評估評估指標采用定量分析和定性分析相結(jié)合的方式，對自查效果進行全面評估，確保評估結(jié)果的客觀性和準確性。評估方法將評估結(jié)果作為改進自查工作的重要依據(jù)，及時調(diào)整自查策略和措施，提高自查效果。評估結(jié)果應(yīng)用行業(yè)最佳實踐對標搜集最佳實踐積極搜集行業(yè)內(nèi)外的最佳實踐案例，了解行業(yè)標桿企業(yè)的自查制度和工作流程。01將本單位的自查制度與最佳實踐進行對標分析，找出存在的差距和不足。02借鑒與融合借鑒行業(yè)最佳實踐，結(jié)合本單位實際情況，不斷完善自查制度和工作流程。03對標分析制度更新制定針對性的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)材料，采用多種培訓(xùn)