一例股骨粗隆間骨折伴多個(gè)并發(fā)癥的護(hù)理查房匯報(bào)人：xxx2025-05-21前言病例介紹護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施并發(fā)癥的觀察及護(hù)理健康教育總結(jié)contents目錄01前言骨科護(hù)理查房重要性在骨科臨床護(hù)理工作中，股骨粗隆間骨折是一種常見(jiàn)的髖部骨折類型，尤其好發(fā)于老年群體，護(hù)理查房是確保患者得到最佳護(hù)理的關(guān)鍵。骨科護(hù)理查房關(guān)鍵多病共治護(hù)理難護(hù)理查房促質(zhì)量患者常因骨質(zhì)疏松、跌倒等原因發(fā)病，且多合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致治療和護(hù)理過(guò)程充滿挑戰(zhàn)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)系統(tǒng)的病例分析、科學(xué)的護(hù)理評(píng)估和個(gè)性化的護(hù)理方案制定，能夠有效提升護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。病例介紹張奶奶骨折險(xiǎn)張某某奶奶，78歲，因“不慎跌倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。患有高血壓、糖尿病、COPD，病情復(fù)雜，需精細(xì)護(hù)理。入院時(shí)病情重神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。右髖部腫脹明顯，局部壓痛（+），右下肢短縮、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。生命體征，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg，隨機(jī)血糖10.5mmol/L。輔助檢查結(jié)果X線檢查提示右股骨粗隆間粉碎性骨折；CT檢查進(jìn)一步明確骨折移位情況。血常規(guī)示血紅蛋白102g/L，提示輕度貧血；生化檢查顯示空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%；肺功能檢查提示中度阻塞性通氣功能障礙。治療經(jīng)過(guò)復(fù)雜患者入院后完善術(shù)前檢查，在全身麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后抗感染、止痛、消腫，控制血壓、血糖，改善呼吸功能。術(shù)后第3天，出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后第5天，傷口出現(xiàn)少量滲液，局部紅腫，考慮切口感染可能。護(hù)理評(píng)估骨折相關(guān)評(píng)估采用疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)疼痛評(píng)分為7分，術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后疼痛有所緩解，但活動(dòng)時(shí)仍感疼痛；觀察右下肢腫脹程度，測(cè)量雙側(cè)大腿周徑對(duì)比，評(píng)估骨折部位血液循環(huán)及神經(jīng)功能，未發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及下肢麻木等異常。基礎(chǔ)疾病評(píng)估并發(fā)癥評(píng)估密切監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖變化，了解高血壓和糖尿病控制情況。評(píng)估患者呼吸功能，觀察呼吸頻率、節(jié)律及有無(wú)發(fā)紺等表現(xiàn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音，了解COPD病情。關(guān)注患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，評(píng)估有無(wú)感染跡象；觀察傷口滲液、紅腫情況，判斷切口愈合狀態(tài)；評(píng)估患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，采用Wells評(píng)分法進(jìn)行篩查。123護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估生活自理能力評(píng)估患者因突發(fā)骨折，活動(dòng)受限，加之多種基礎(chǔ)疾病困擾，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到患者家庭支持系統(tǒng)良好，子女對(duì)患者照顧關(guān)心，但患者仍存在一定的心理負(fù)擔(dān)。采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者生活自理能力，入院時(shí)患者因骨折導(dǎo)致右下肢活動(dòng)障礙，日常生活如進(jìn)食、穿衣、如廁等均需他人協(xié)助，Barthel指數(shù)為40分，屬于重度依賴。02病例介紹基本信息01患者信息患者張某某，女性，78歲，因“不慎跌倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。02病史概述患者張某某，女，78歲，因跌倒后右髖部疼痛、活動(dòng)受限急診入院。曾有高血壓、糖尿病、COPD病史，現(xiàn)規(guī)律服藥控制。入院評(píng)估患者神志清晰，精神略顯疲憊，呈痛苦面容。右髖部腫脹突出，局部壓痛陽(yáng)性，顯示存在明顯炎癥反應(yīng)。神志與生命體征肢體狀態(tài)分析生命體征測(cè)量右下肢明顯短縮，伴有外旋畸形，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，這些體征表明患者可能遭受了嚴(yán)重的外傷。體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg，隨機(jī)血糖10.5mmol/L。X線檢查發(fā)現(xiàn)右股骨粗隆間存在粉碎性骨折，CT檢查則進(jìn)一步明確了骨折移位的具體情況。輔助檢查骨折情況血常規(guī)示血紅蛋白102g/L，提示輕度貧血；生化檢查顯示空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。貧血與血糖肺功能檢查揭示患者存在中度阻塞性通氣功能障礙，表明其呼吸功能已受到明顯損害。肺功能異常治療經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備肺部感染術(shù)后治療患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，在全身麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予抗感染、止痛、消腫等對(duì)癥治療，同時(shí)繼續(xù)控制血壓、血糖，改善呼吸功能。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰；術(shù)后第5天，傷口出現(xiàn)少量滲液，局部紅腫，考慮切口感染可能。03護(hù)理評(píng)估骨折相關(guān)評(píng)估采用疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)疼痛評(píng)分為7分，術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后疼痛有所緩解，但活動(dòng)時(shí)仍感疼痛；觀察右下肢腫脹程度。身體狀況評(píng)估基礎(chǔ)疾病評(píng)估密切監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖變化，了解高血壓和糖尿病控制情況；評(píng)估患者呼吸功能，觀察呼吸頻率、節(jié)律及有無(wú)發(fā)紺等表現(xiàn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音。并發(fā)癥評(píng)估關(guān)注患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，評(píng)估有無(wú)感染跡象；觀察傷口滲液、紅腫情況，判斷切口愈合狀態(tài)；評(píng)估患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估01焦慮情緒分析患者因突發(fā)骨折，活動(dòng)受限，加之多種基礎(chǔ)疾病困擾，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到患者家庭支持系統(tǒng)良好。02心理負(fù)擔(dān)應(yīng)對(duì)患者子女對(duì)患者照顧關(guān)心，但患者仍存在一定的心理負(fù)擔(dān)；心理社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同面對(duì)疾病。生活自理能力評(píng)估采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者生活自理能力，入院時(shí)患者因骨折導(dǎo)致右下肢活動(dòng)障礙，日常生活如進(jìn)食、穿衣、如廁等均需他人協(xié)助。生活自理能力評(píng)估Barthel指數(shù)為40分，屬于重度依賴；生活自理能力訓(xùn)練，根據(jù)患者的具體情況，制定生活自理能力訓(xùn)練計(jì)劃，以逐步提高其日常生活能力。Barthel指數(shù)應(yīng)用04護(hù)理診斷急性疼痛急性疼痛源于骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及術(shù)后活動(dòng)，患者主訴右髖部疼痛明顯，影響睡眠和休息，疼痛評(píng)分為7分（NRS）。疼痛原因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施減輕患者疼痛程度，疼痛評(píng)分控制在3分以下（NRS），能夠安靜休息和睡眠，確保患者舒適，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等分散注意力。軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)；協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次。03患者能夠在輔助下進(jìn)行翻身、坐起等活動(dòng)，逐漸恢復(fù)部分生活自理能力。02護(hù)理目標(biāo)活動(dòng)障礙原因由于股骨粗隆間骨折，右下肢制動(dòng)，導(dǎo)致患者無(wú)法自主進(jìn)行翻身、坐起、下床活動(dòng)等。01有感染的危險(xiǎn)感染原因患者高齡，合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后免疫力低下，存在肺部感染、切口感染風(fēng)險(xiǎn)；且長(zhǎng)期臥床，增加泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施患者住院期間未發(fā)生肺部感染、切口感染及泌尿系統(tǒng)感染。3次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身。123營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患者貧血，血紅蛋白102g/L，且因疼痛、臥床等因素影響食欲，營(yíng)養(yǎng)攝入不足。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)原因患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。護(hù)理目標(biāo)制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高維生素、易消化食物；鼓勵(lì)患者少食多餐。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥并發(fā)癥原因高齡、骨折、術(shù)后臥床等因素，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，靜脈血流緩慢，存在下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。01護(hù)理目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。02護(hù)理措施30cm。03焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)。患者表現(xiàn)為情緒緊張，睡眠質(zhì)量差，對(duì)治療和護(hù)理配合度不高。焦慮原因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。主動(dòng)與患者溝通，了解焦慮原因，給予心理支持和安慰；向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識(shí)。05護(hù)理目標(biāo)與措施急性疼痛緩解與護(hù)理我們致力于減輕患者的疼痛程度，確保疼痛評(píng)分控制在3分以下（NRS），為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，以促進(jìn)休息和睡眠，提高生活質(zhì)量。護(hù)理目標(biāo)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察療效與反應(yīng)。指導(dǎo)放松療法，如深呼吸、音樂(lè)療法，分散注意力。保持舒適體位，避免受壓。操作輕柔，減少搬動(dòng)。護(hù)理措施0102軀體活動(dòng)障礙康復(fù)我們致力于幫助患者恢復(fù)身體功能，使其在輔助下能夠順利進(jìn)行翻身、坐起等活動(dòng)，從而逐步恢復(fù)并提升生活自理能力。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；定期協(xié)助患者翻身，保持皮膚完整性。護(hù)理措施感染預(yù)防與處理01護(hù)理目標(biāo)確保患者在住院期間未發(fā)生肺部感染、切口感染及泌尿系統(tǒng)感染，從而保障其健康安全與質(zhì)量。02護(hù)理措施3次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)改善策略我們致力于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)科學(xué)飲食和必要時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，使血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。護(hù)理目標(biāo)制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高維生素、易消化食物。鼓勵(lì)少食多餐，增加食欲。食欲不佳者可遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。護(hù)理措施下肢深靜脈血栓防治護(hù)理目標(biāo)確保患者在住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，從而有效預(yù)防這一潛在并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者的生命安全與舒適度。01護(hù)理措施30cm；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射進(jìn)行藥物抗凝治療。02護(hù)理目標(biāo)我們致力于減輕患者的焦慮情緒，通過(guò)主動(dòng)溝通、心理支持及健康教育，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施主動(dòng)與患者溝通，了解焦慮原因，給予心理支持和安慰。介紹疾病、治療方案及預(yù)后情況，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)家屬陪伴患者。焦慮情緒護(hù)理對(duì)策06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺部感染觀察與護(hù)理01觀察要點(diǎn)密切觀察患者體溫、呼吸頻率、節(jié)律及深度，有無(wú)咳嗽、咳痰，痰液的顏色、性質(zhì)、量等。02護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；加強(qiáng)呼吸道管理，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽咳痰。切口感染觀察與護(hù)理觀察傷口有無(wú)滲液、滲血，敷料是否清潔干燥，局部有無(wú)紅腫、疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。觀察要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，更換傷口敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷傷口；保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕及時(shí)更換。護(hù)理措施下肢深靜脈血栓形成觀察與護(hù)理觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫升高、色澤改變等，測(cè)量雙側(cè)下肢周徑并進(jìn)行對(duì)比。觀察要點(diǎn)30cm。護(hù)理措施010207健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)向患者及家屬詳細(xì)講解股骨粗隆間骨折的病因、治療方法、康復(fù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，使其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，積極配合治療和護(hù)理。病因與治療方法康復(fù)過(guò)程包括急性期治療、術(shù)后恢復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理，注意事項(xiàng)涵蓋飲食、活動(dòng)、用藥及復(fù)診，確保患者全面理解，促進(jìn)身體快速康復(fù)。康復(fù)過(guò)程與注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者合理飲食，控制血壓、血糖，增加營(yíng)養(yǎng)攝入。告知患者多食用富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素的食物，如牛奶、豆制品、魚(yú)類、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)骨折愈合。均衡飲食促進(jìn)愈合強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂、低糖飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。鼓勵(lì)患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)需求調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)咨詢營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，增強(qiáng)身體免疫力。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充增強(qiáng)免疫飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)01個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并向患者及家屬詳細(xì)講解鍛煉的方法、強(qiáng)度和注意事項(xiàng)。02安全鍛煉防損傷指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及扶拐行走訓(xùn)練等，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)的原則，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。預(yù)防跌倒指導(dǎo)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防跌倒的重要性，告知患者在日常生活中應(yīng)注意保持環(huán)境整潔、光線充足，地面干燥無(wú)積水；穿著合適的防滑鞋，行動(dòng)緩慢，避免匆忙。環(huán)境安全防跌倒指導(dǎo)患者使用輔助器具，如拐杖、助行器等，提高行走穩(wěn)定性。進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取相應(yīng)預(yù)防措施，確保患者安全。提高患者對(duì)跌倒的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)。輔助器具助行走0102心理指導(dǎo)鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，正確面對(duì)疾病和生活中的困難。告知患者家屬要給予患者更多的關(guān)心和支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。積極心態(tài)戰(zhàn)勝疾病心理指導(dǎo)是疾病管理的重要組成部分。通過(guò)心理支持和引導(dǎo)，幫助患者保持積極心態(tài)，增強(qiáng)治療信心，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。心理支持增強(qiáng)信心08總結(jié)全面護(hù)理評(píng)估重要性對(duì)于復(fù)雜病例，全面細(xì)致評(píng)估是基石。通過(guò)詳盡評(píng)估，為制定有效護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)，確保護(hù)理工作的系統(tǒng)性和針對(duì)性。復(fù)雜病例護(hù)理基石評(píng)估內(nèi)容評(píng)估時(shí)機(jī)全面評(píng)估涵蓋身體狀況、心理社會(huì)及生活自理能力，確保多維度了解患者需求，為制定個(gè)性化護(hù)理方案奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。護(hù)理評(píng)估需定期進(jìn)行，及時(shí)掌握病情變化，調(diào)整護(hù)理方案。同時(shí)，評(píng)估應(yīng)貫穿于患者整個(gè)治療過(guò)程，確保護(hù)理的連續(xù)性和有效性。多學(xué)科協(xié)作在復(fù)雜病例護(hù)理中，多學(xué)科協(xié)作模式發(fā)揮重要作用。通過(guò)骨科、內(nèi)科、康復(fù)治療師與護(hù)理團(tuán)隊(duì)的密切配合，為患者提供個(gè)性化、全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。多學(xué)科協(xié)作模式應(yīng)用協(xié)作優(yōu)勢(shì)多學(xué)科協(xié)作模式能夠整合各領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，形成綜合治療方案；同時(shí)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增強(qiáng)溝通與信息共享，有效提升患者治療與護(hù)理質(zhì)量。協(xié)作內(nèi)容協(xié)作模式在