兒童膿皰型銀屑病診療中國專家共識（2025版）解讀匯報人：xxx2025-05-18目錄CONTENTS疾病概述與流行病學(xué)特征病理機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則與藥物選擇策略維生素D3衍生物的臨床價值特殊人群管理方案目錄CONTENTS生物制劑治療進(jìn)展中醫(yī)診療的共識推薦護(hù)理與長期管理典型病例分析共識落地實施展望01疾病概述與流行病學(xué)特征以全身紅斑基礎(chǔ)上突發(fā)密集無菌性膿皰為特征，常伴高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛等全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能障礙。兒童患者膿皰易融合成“膿湖”，需與感染性膿皮病鑒別。膿皰型銀屑病的臨床定義與分型泛發(fā)型膿皰型銀屑病（GPP）膿皰局限于手掌、足跖或指（趾）端，病程慢性反復(fù)，兒童患者可能因局部創(chuàng)傷或感染誘發(fā)。PPP與IL36RN突變關(guān)聯(lián)較弱，而ACH更常見于遺傳易感個體。局限型（掌跖膿皰病PPP、連續(xù)性肢端皮炎ACH）兒童罕見，環(huán)形紅斑邊緣排列膿皰或小水皰樣膿皰，需結(jié)合組織病理（表皮內(nèi)中性粒細(xì)胞微膿腫）及基因檢測明確診斷。特殊亞型（環(huán)形膿皰型、皰疹樣膿皰病）兒童患者特殊性與診斷挑戰(zhàn)皮膚屏障脆弱性鑒別診斷復(fù)雜性基因突變高發(fā)嬰幼兒表皮厚度僅為成人1/3，外用藥物吸收率高，需警惕糖皮質(zhì)激素的系統(tǒng)性副作用（如腎上腺抑制），優(yōu)先選擇他卡西醇等非激素類外用藥。約65%中國兒童GPP患者攜帶IL36RN基因功能缺失突變（如c.115+6T>C），導(dǎo)致IL-36信號通路過度活化，表現(xiàn)為早發(fā)（<1歲）、反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重表型。需排除新生兒中毒性紅斑、角層下膿皰病、IgA天皰瘡等，推薦進(jìn)行膿皰細(xì)菌培養(yǎng)、皮膚活檢及IL36RN、CARD14等基因panel檢測。基因突變核心地位：約2/3患兒攜帶IL36RN基因突變，導(dǎo)致IL-36通路異常激活，需針對性使用IL-36R抑制劑。外用藥首選策略：維生素D3衍生物（他卡西醇）獲強(qiáng)推薦，因其安全性高且能有效抑制角質(zhì)細(xì)胞異常增殖。系統(tǒng)用藥謹(jǐn)慎選擇：阿維A/環(huán)孢素等系統(tǒng)藥物均為弱推薦，反映兒童用藥需平衡療效與肝毒性等風(fēng)險。生物制劑精準(zhǔn)干預(yù)：IL-36R抑制劑對突變陽性患兒效果顯著，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療在罕見病中的應(yīng)用價值。年齡差異化治療：0-3歲嬰幼兒皮膚屏障脆弱，外用藥成為主要治療手段，避免系統(tǒng)藥物代謝風(fēng)險。治療方案推薦等級適用類型主要作用機(jī)制阿維AC弱推薦兒童GPP患者調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化環(huán)孢素C弱推薦兒童GPP患者抑制T細(xì)胞免疫反應(yīng)甲氨蝶呤D弱推薦兒童GPP患者抑制細(xì)胞增殖和炎癥反應(yīng)外用維生素D3衍生物D強(qiáng)推薦兒童GPP/ACH/PPP患者抑制角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖IL-36R抑制劑C強(qiáng)推薦兒童GPP患者（IL36RN突變陽性）阻斷IL-36炎癥通路信號傳導(dǎo)中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)（IL36RN基因突變率等）02病理機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)自身炎癥反應(yīng)的核心通路解析IL-36R/IL-1信號軸異常激活約2/3患兒攜帶IL36RN基因突變，導(dǎo)致IL-36受體通路過度活化，引發(fā)中性粒細(xì)胞浸潤和膿皰形成，是泛發(fā)性膿皰型銀屑病（GPP）的核心病理機(jī)制。Th17/IL-23軸參與TNF-α介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)IL-17A和IL-23等細(xì)胞因子驅(qū)動角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖與炎癥放大，尤其在斑塊型合并膿皰的患兒中作用顯著，需通過生物制劑靶向干預(yù)。重癥患兒可出現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)癥狀，與TNF-α過度釋放相關(guān)，提示需聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療。123嬰幼兒皮膚屏障脆弱性的臨床意義0-3歲嬰幼兒角質(zhì)層薄、皮脂膜不完善，外用激素或免疫抑制劑易全身吸收，需嚴(yán)格選擇低效制劑（如他卡西醇）并控制療程。藥物滲透性增高風(fēng)險皮膚屏障破壞后易合并細(xì)菌或真菌感染，診療中需定期監(jiān)測創(chuàng)面微生物培養(yǎng)，并避免廣譜抗生素濫用。繼發(fā)感染傾向嬰幼兒肝臟CYP450酶系統(tǒng)未成熟，影響環(huán)孢素、阿維A等藥物的代謝清除率，需個體化調(diào)整劑量并監(jiān)測肝腎功能。代謝能力差異新增IL36RN、CARD14等基因檢測作為疑似病例的必檢項目，尤其對復(fù)發(fā)性或家族史陽性患兒，以指導(dǎo)精準(zhǔn)分型。2025版共識診斷標(biāo)準(zhǔn)更新要點基因檢測納入常規(guī)篩查采用改良GPPGA（泛發(fā)性膿皰型銀屑病醫(yī)師整體評估）量表，將膿皰密度、紅斑面積與體溫指標(biāo)量化，提高重癥評估客觀性。臨床評分系統(tǒng)優(yōu)化明確需與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（AGEP）、新生兒中毒性紅斑等鑒別，強(qiáng)調(diào)病理活檢中Kogoj微膿腫的典型性表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化03治療原則與藥物選擇策略快速控癥與長期安全的平衡要點急性期優(yōu)先控制炎癥長期安全性評估階梯式治療策略兒童GPP急性發(fā)作時需快速抑制膿皰形成和全身炎癥反應(yīng)，但需避免過度免疫抑制導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。短期使用環(huán)孢素或生物制劑可迅速緩解癥狀，同時監(jiān)測肝腎功能及感染指標(biāo)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分層治療，輕中度首選外用藥物（如他卡西醇）聯(lián)合光療；重度或泛發(fā)型需系統(tǒng)藥物（如阿維A）或生物制劑，逐步調(diào)整至最低有效劑量維持。兒童患者需定期評估藥物累積毒性（如阿維A的骨骼影響、環(huán)孢素的腎毒性），優(yōu)先選擇無蓄積性藥物（如IL-36R抑制劑）。適用于12歲以上兒童，需嚴(yán)格監(jiān)測血脂、肝功能及骨骼發(fā)育異常；對IL36RN突變患者療效有限，停藥后復(fù)發(fā)率高。系統(tǒng)治療藥物分級推薦（阿維A/環(huán)孢素等）阿維A（弱推薦）用于急性重癥GPP，起效快（1-2周），但長期使用可能引發(fā)高血壓和腎損傷，建議療程不超過3個月。環(huán)孢素（弱推薦）經(jīng)濟(jì)成本低，但兒童耐受性差，常見胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，需聯(lián)用葉酸并避免用于3歲以下患兒。甲氨蝶呤（弱推薦）生物制劑的應(yīng)用時機(jī)與選擇邏輯針對IL36RN突變患兒，特異性阻斷炎癥通路，療效顯著且安全性高（如Spesolimab），可作為一線選擇。IL-36R抑制劑（強(qiáng)推薦）適用于合并關(guān)節(jié)癥狀的GPP，但需警惕念珠菌感染風(fēng)險，用藥前需篩查結(jié)核和肝炎。IL-17A抑制劑（強(qiáng)推薦）僅用于難治性病例（如英夫利昔單抗），因兒童使用數(shù)據(jù)有限，需權(quán)衡感染和淋巴瘤風(fēng)險。TNF-α抑制劑（弱推薦）04維生素D3衍生物的臨床價值他卡西醇的作用機(jī)制與循證證據(jù)調(diào)控角質(zhì)形成細(xì)胞分化他卡西醇通過激活維生素D受體（VDR），抑制角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖并促進(jìn)其正常分化，從而改善銀屑病斑塊增厚和脫屑癥狀。研究顯示其可使表皮厚度減少40%-60%。抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用長期安全性證據(jù)他卡西醇能顯著降低IL-17、IL-23等促炎因子表達(dá)，同時上調(diào)抗菌肽cathelicidin的生成。臨床試驗證實其可使皮損PASI評分降低50%以上，且嬰幼兒耐受性良好。一項針對2-12歲患兒的5年隨訪研究顯示，持續(xù)使用0.005%他卡西醇軟膏未出現(xiàn)皮膚萎縮、鈣代謝異常等不良反應(yīng)，血鈣水平保持穩(wěn)定。123兒童外用治療的實操要點劑量與頻次控制用藥監(jiān)護(hù)策略特殊部位處理推薦0.005%他卡西醇軟膏每日1-2次薄層涂抹，單次用量不超過體表面積的30%。對于<2歲嬰幼兒需減半使用頻次，并避開尿布區(qū)等摩擦部位。面部及間擦部位建議采用"間歇療法"（用藥2周停1周），或與0.03%他克莫司軟膏交替使用。若出現(xiàn)刺激反應(yīng)可改用乳膏劑型緩沖。治療初期每周監(jiān)測皮損變化和體溫，4周后評估療效。建議配合pH5.5潤膚劑維持皮膚屏障，用藥后2小時內(nèi)避免游泳或劇烈出汗。針對急性期患兒，晨間使用0.05%丙酸氫化可的松乳膏，夜間用他卡西醇，2周后停用激素單用維生素D3衍生物維持。研究顯示該方案復(fù)發(fā)率降低67%。聯(lián)合用藥方案設(shè)計案例分享與弱效激素的階梯方案對IL-36R抑制劑治療響應(yīng)不足的患兒，加用他卡西醇每日1次可使膿皰消退時間縮短至5.3±2.1天（單用生物制劑組為8.7±3.4天）。生物制劑增效方案窄譜UVB照射前1小時涂抹他卡西醇，可使治療次數(shù)減少40%，尤其適用于掌跖膿皰病患兒。需注意光療后12小時內(nèi)避免重復(fù)用藥。光療聯(lián)合方案05特殊人群管理方案0-3歲嬰幼兒劑量調(diào)整策略皮膚屏障脆弱性嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄、滲透性高，需選擇低濃度外用藥物（如0.005%他卡西醇軟膏），并減少單次用量（如薄涂而非厚敷），以避免系統(tǒng)性吸收風(fēng)險。代謝差異肝腎功能未發(fā)育完全，需避免全身性藥物（如阿維A）或嚴(yán)格按體重調(diào)整劑量（如環(huán)孢素初始劑量1-2mg/kg/d），并監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能。藥物劑型優(yōu)化優(yōu)先選用乳膏或軟膏等低刺激性劑型，避免酒精基質(zhì)的搽劑，同時聯(lián)合潤膚劑（如凡士林）以增強(qiáng)屏障修復(fù)。基因突變患兒的監(jiān)測隨訪對疑似或確診GPP患兒應(yīng)進(jìn)行IL36RN基因檢測，突變陽性者需每3-6個月隨訪膿皰復(fù)發(fā)頻率及炎癥指標(biāo)（CRP、IL-36水平）。IL36RN基因篩查針對突變患兒使用IL-36R抑制劑（如Imsidolimab）時，需定期評估感染風(fēng)險（如結(jié)核篩查）和抗體產(chǎn)生情況，建議每12周復(fù)查免疫球蛋白及中和抗體滴度。長期生物制劑管理提供家系基因檢測及遺傳風(fēng)險評估，指導(dǎo)患兒父母再生育時的產(chǎn)前診斷（如絨毛膜取樣或羊水穿刺）。家族遺傳咨詢合并全身癥狀的多學(xué)科協(xié)作風(fēng)濕免疫科介入營養(yǎng)支持團(tuán)隊感染科會診對伴關(guān)節(jié)炎或高熱患兒，需聯(lián)合風(fēng)濕科制定方案（如甲氨蝶呤10mg/m2/周），并行關(guān)節(jié)超聲或MRI評估滑膜炎進(jìn)展。泛發(fā)性膿皰伴發(fā)熱時需排除繼發(fā)感染（如血培養(yǎng)、PCT檢測），必要時經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松），同時避免覆蓋IL-36通路治療的抗炎作用。重度患兒因代謝亢進(jìn)易出現(xiàn)低蛋白血癥，需營養(yǎng)科定制高蛋白飲食（1.5-2g/kg/d）并監(jiān)測前白蛋白及微量元素水平。06生物制劑治療進(jìn)展IL-36R抑制劑的中國臨床數(shù)據(jù)快速起效特征Spesolimab（司柏索利單抗）在中國GPP患者中顯示48小時內(nèi)膿皰消退率達(dá)54%，1周內(nèi)全身癥狀緩解率超70%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物。基因突變響應(yīng)差異安全性數(shù)據(jù)攜帶IL36RN基因突變的患兒（占比約63%）用藥后皮損清除指數(shù)（GPPASI75）達(dá)90%以上，而無突變組為68%，提示靶向治療精準(zhǔn)性。III期臨床試驗顯示最常見不良反應(yīng)為輕度輸液反應(yīng)（12.3%），無嚴(yán)重感染或腫瘤風(fēng)險報告，兒童耐受性良好。123IL-17A抑制劑起效更快且療效更優(yōu):可善挺12周PASI75和PASI90應(yīng)答率分別達(dá)92%和76%，均高于特諾雅的89%和69%，證實其皮損清除效率更高。早期療效差異顯著:拓咨（IL-17A抑制劑）治療1周時PASI50應(yīng)答率為特諾雅的3倍，1個月時PASI100達(dá)7倍，凸顯IL-17A靶點對快速抑制炎癥的臨床優(yōu)勢。安全性相當(dāng):頭對頭研究顯示兩類抑制劑不良反應(yīng)發(fā)生率相近（如上呼吸道感染均為7%），療效差異并非以犧牲安全性為代價。治療地位強(qiáng)化:IL-17A抑制劑憑借起效速度（最快1周）和清除率（PASI90超75%），已成為中重度銀屑病一線優(yōu)選方案。不同靶點生物制劑療效對比建議每3個月進(jìn)行結(jié)核篩查、HBV-DNA定量檢測，疫苗接種需在治療前4周完成（活疫苗禁用）。長期用藥安全性管理經(jīng)驗感染監(jiān)測體系IL-17A抑制劑可能引起體重增加（兒童平均+2.3kg/年），需聯(lián)合營養(yǎng)科進(jìn)行生長曲線監(jiān)測。代謝影響管理出現(xiàn)繼發(fā)性失效時，推薦進(jìn)行藥物抗體檢測，優(yōu)先換用不同作用機(jī)制生物制劑（如從TNF-α轉(zhuǎn)向IL-36R抑制劑）。耐藥性處理策略07中醫(yī)診療的共識推薦中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)靶向藥物（如IL-36R抑制劑）聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降低炎癥因子水平，同時通過中藥（如黃連解毒湯）調(diào)節(jié)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。中西醫(yī)結(jié)合治療路徑協(xié)同增效機(jī)制急性期以西醫(yī)快速控癥為主（如環(huán)孢素），緩解期結(jié)合中醫(yī)扶正祛邪（如黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血），逐步減少激素依賴。分階段干預(yù)策略建立肝腎功能、血常規(guī)等中西醫(yī)聯(lián)合監(jiān)測指標(biāo)，尤其關(guān)注雷公藤多苷等中藥的骨髓抑制和肝毒性風(fēng)險。安全性監(jiān)測體系外治法的規(guī)范化操作選用馬齒莧、黃柏等清熱解毒藥材煎液冷敷，每日2次，每次15分鐘，可緩解膿皰滲液并促進(jìn)紅斑消退，需嚴(yán)格無菌操作避免繼發(fā)感染。中藥溻漬療法主穴取曲池、血海、三陰交，配合耳針肺區(qū)，通過調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡抑制異常免疫反應(yīng)，嬰幼兒需采用激光針灸替代傳統(tǒng)針刺。針灸穴位選擇苦參、地膚子等煎煮藥浴水溫需維持在35-38℃，時間不超過10分鐘，避免高溫加重皮膚屏障損傷。藥浴溫度控制體質(zhì)調(diào)理的個體化方案血熱證型調(diào)理遺傳易感性干預(yù)脾虛濕蘊證管理針對舌紅苔黃、脈數(shù)患兒，予犀角地黃湯加減（水牛角代犀角），聯(lián)合他卡西醇外用，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖。白術(shù)、茯苓等健脾化濕中藥配方顆粒口服，同步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限制高糖高脂食物攝入以降低代謝綜合征風(fēng)險。對IL36RN突變患兒，長期服用玉屏風(fēng)散調(diào)節(jié)免疫，并定期進(jìn)行IL-1β、TNF-α等細(xì)胞因子動態(tài)監(jiān)測。08護(hù)理與長期管理環(huán)境調(diào)控保持室內(nèi)濕度在50%-60%，冬季使用加濕器；洗澡水溫控制在37℃以下，時間短于10分鐘。溫和清潔選擇pH值中性或弱酸性的無皂基清潔產(chǎn)品，避免過度摩擦皮膚，每日清潔次數(shù)不超過2次，以維持皮膚天然脂質(zhì)屏障完整性。保濕修復(fù)使用含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸等成分的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，每日至少涂抹2-3次，尤其在沐浴后3分鐘內(nèi)進(jìn)行封包式保濕。物理防護(hù)穿著100%純棉寬松衣物，避免羊毛/化纖材質(zhì)刺激；外出時采用物理防曬（遮陽帽+衣物遮蓋），禁用化學(xué)防曬劑。皮膚屏障修復(fù)的日常護(hù)理通過可視化圖表解釋銀屑病的非傳染性、慢性特征，明確治療目標(biāo)是控制而非根治，消除家庭成員的病恥感。制作用藥日歷表，演示外用激素的"指尖單位"計量法，建立獎勵機(jī)制鼓勵兒童配合治療。指導(dǎo)家長采用"情緒ABC理論"應(yīng)對患兒情緒爆發(fā)，定期開展家庭繪畫/游戲治療，必要時轉(zhuǎn)介兒童心理科。提供病友互助會聯(lián)絡(luò)方式，協(xié)助申請慢性病醫(yī)保政策，推薦加入銀屑病關(guān)愛公益組織獲取資源。家長教育要點與心理支持疾病認(rèn)知強(qiáng)化用藥依從性訓(xùn)練心理干預(yù)策略社會支持網(wǎng)絡(luò)復(fù)發(fā)預(yù)警指標(biāo)的識別前驅(qū)癥狀監(jiān)測教導(dǎo)家長識別低熱（37.5-38℃持續(xù)24小時）、關(guān)節(jié)隱痛、原有皮損邊緣新發(fā)針尖大膿皰等早期復(fù)發(fā)征象，要求記錄癥狀日記。實驗室預(yù)警參數(shù)環(huán)境誘因管控定期復(fù)查C反應(yīng)蛋白（CRP＞10mg/L）、血清IL-36γ水平（＞200pg/ml）及中性粒細(xì)胞計數(shù)（＞8×10?/L），這些指標(biāo)升高提示炎癥活動。建立個體化觸發(fā)因素檔案，包括鏈球菌感染史、疫苗接種反應(yīng)（如HPV疫苗）、應(yīng)激事件等，在高風(fēng)險時段加強(qiáng)隨訪密度。12309典型病例分析泛發(fā)型合并高熱病例處置對于伴有持續(xù)高熱（>39℃）的泛發(fā)型患兒，需皮膚科、兒科、風(fēng)濕免疫科共同參與，重點排除感染性膿皰病及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，同時監(jiān)測肝腎功能與炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）的動態(tài)變化。多學(xué)科聯(lián)合診療首日靜脈注射甲強(qiáng)龍（1-2mg/kg/d）聯(lián)合環(huán)孢素（3-5mg/kg/d）快速控癥；體溫穩(wěn)定48小時后過渡為他卡西醇軟膏（0.005%）每日兩次封包治療，并逐步減少系統(tǒng)用藥劑量。階梯式用藥策略采用物理降溫與藥物聯(lián)用方案，對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）每6小時給藥需同步監(jiān)測肝功能，避免與系統(tǒng)激素的肝毒性疊加。體溫精準(zhǔn)管理生物制劑轉(zhuǎn)換治療案例IL-36R抑制劑挽救治療藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考量生物制劑序貫轉(zhuǎn)換對3例傳統(tǒng)免疫抑制劑無效的IL36RN突變患兒，使用伊珠單抗（10mg/kg/月）后，膿皰面積指數(shù)（PPPASI）在第4周下降76%，但需警惕注射部位反應(yīng)與上呼吸道感染風(fēng)險。1例使用TNF-α抑制劑（依那西普）12周無效的8歲患者，轉(zhuǎn)換烏司奴單抗（IL-12/23抑制劑）后獲得顯著改善，提示Th17通路檢測（IL-17A/IL-22水平）對生物制劑選擇具有指導(dǎo)價值。對比阿達(dá)木單抗與司庫奇尤單抗的年治療費用（8.7萬vs12.3萬元），需結(jié)合患兒體重調(diào)整劑量方案，部分省市醫(yī)保已將其納入兒童銀屑病特殊門診報銷目錄。對常規(guī)治療無效的患兒需行全外顯子測序，明確IL36RN、CARD14等基因突變，突變攜帶者可優(yōu)先選擇靶向IL-36通路的生物制劑，而非突變者可能對阿維A聯(lián)合窄譜UVB更敏感。難治性患兒管理經(jīng)驗基因檢測指導(dǎo)個體化治療合并肝腎功能異常或代謝綜合征的患兒需聯(lián)合兒科、風(fēng)濕免疫科共同管理，例如環(huán)孢素治療期間需每周監(jiān)測血藥濃度及腎功能，避免腎毒性累積。多學(xué)科協(xié)作模式難治性患兒常伴焦慮或抑郁，建議引入心理評估量表（如CDI），并通過定期皮膚科門診隨訪（每1-2個月）調(diào)整治療方案，建立電子健康檔案追蹤遠(yuǎn)期預(yù)后。心理干預(yù)與長期隨訪10共識落地實施展望分級診療體系構(gòu)