醫療核心制度自查報告及整改措施

2016年，我們對全院各臨床科室的醫療核心制度執行情況進行了檢查督導，并采取了以下主要工作措施。首先，我們積極開展培訓，提高醫務人員的意識。為此，我們召開了臨床、醫技全體人員醫療安全專題會議、三基三嚴培訓、醫療質量與安全分析會議等，對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度再培訓、再教育，以保證醫療核心制度執行到位不走樣。其次，我們定期進行醫療安全檢查，以確保執行到位。每月，我們由質控、醫療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執行情況進行檢查，對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業務查房，醫患溝通、知情同意等檢查，并提出整改措施，發現缺陷及時整改。第三，我們加強了培訓與考核，以確保人人過關。我們要求各科室對醫療核心制度進行全員考核，醫務科對科室醫務人員進行抽查，力求人人過關。同時，各科室以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制。通過培訓與考核，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量。最后，我們完善了知情同意制度。我們高度重視醫患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術、特殊檢查和特殊治療前，經治醫師必須主動向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，并由患方簽署相關醫學文書，切實保障患方的知情權、同意權和選擇權。同時，我們解決了部分醫師重治療、輕書寫，重手術、輕談話的問題，解決了有些醫師在特殊治療或操作前對醫療風險的告知內容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題，以及有些醫師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。總體來說，我們通過以上工作措施，對全院各臨床科室的醫療核心制度執行情況進行了檢查督導，并取得了一定的成效。醫院各臨床科室在醫療核心制度的執行方面表現良好，非常重視醫療質量和醫療安全，注重基礎質量管理和環節質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位，明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制，實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范。科間、院內會診能按時間、按照醫院規定執行，全院性會診由醫務處牽頭負責組織，危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”。交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解，查對制度執行到位，注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數，科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行，高度重視醫患溝通，醫院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”，輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。然而，存在以下問題需要整改：一些科室的三級醫師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范。為此，需要提高重視、加大管理力度，規范臨床醫師查房行為。科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。為此，需要加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。此外，部分患者醫患溝通與知情同意書簽字不規范情況。需要加強醫患溝通制度與知情同意書簽字規范化的落實。加強責任醫師的責任心是必要的，特別是對于危重患者和其他患者，及時、準確、有效的溝通是非常重要的。醫務人員應該按照規范要求及時簽署知情同意書。責任醫師應該對患者的治療負責，并與患者進行有效的溝通。在治療過程中，應該及時更新患者的健康狀況，并在必要時調整治療方案。此外，醫務人員應該及時了解患者的意見和需求，以便更好地為他們服務。對于危重患者，醫務人員應該更加關注他們的病情，并及時采取必要的治療措施。同時，醫務人員應該與患者及其家屬進行溝通，讓他們了解患者的病情，并協助醫務人員進行治療。在簽署知情同意書時，醫務人員應該遵循規范要求，并確保患者和家屬充分了解治療方案和可能的風險。如果患者無法簽署知情同意書