創傷性脊髓損傷患者的麻醉管理副標題前言在圍術期死亡率已經如此之低的背景下，我們來看ChristopherSAhuja等人分享的數據：創傷性脊髓損傷患者住院期間死亡率高達4%～17%，出院后第一年死亡率為3.8%，第二年死亡率1.6%，隨后每年仍有1.2%的死亡率。導致創傷性脊髓損傷患者高死亡率的因素有頸部脊髓損傷、高齡及并發癥、全身多發傷、高能量損傷。前言MirzaevaL等人發表的文章告訴我們，34%的創傷性脊髓損傷患者發生并發癥，其中以呼吸系統疾病和褥瘡最為常見；合并顱腦外傷者更容易發生并發癥；15%的創傷性脊髓損傷患者在住院期間死亡，平均時間為13天；呼吸系統并發癥明顯增加患者死亡率；年齡、創傷性脊髓損傷嚴重程度和水平、是否合并顱腦外傷，與死亡率相關。手術時機對患者住院期間并發癥的影響脊髓損傷后會發生一系列病理生理改變：急性期（＜48小時）改變為脊髓水腫、出血、缺血、炎癥細胞浸潤，釋放細胞毒性產物，神經元和膠質細胞出現壞死和凋亡；在亞急性期（48小時～14天），脊髓的水腫、缺血進一步加重，血栓形成，炎癥細胞持續浸潤加劇細胞死亡，囊腔形成，脊髓結構遭到破壞；手術時機對患者住院期間并發癥的影響到了中晚期（14天～6個月），軸突進一步破壞，星形膠質細胞疤痕形成，囊腔合并，限制軸突再生和細胞遷移。相較原發性損傷，繼發性脊髓損傷給患者帶來更嚴重致殘，嚴重影響生活質量。手術時機對患者住院期間并發癥的影響依據étienneBourassa-Moreau等人發表在JTraumaAcuteCareSurg的回顧性隊列研究可知，與超過72小時相比，如果創傷性脊髓損傷患者在創傷發生24小時之內或24～72小時之內接受手術，則住院期間并發癥發生率較低。因此，如果條件允許，推薦創傷性脊髓損傷患者在24小時之內手術，以降低并發癥風險、優化神經系統恢復；如果實際原因不允許手術時機在24小時之內，那么臨床醫生應努力在創傷發生后72小時之內手術。手術時機對患者住院期間并發癥的影響2017年發表在GlobalSpineJ的《急性脊髓損傷臨床管理指南：關于減壓手術時機的建議（2017）》針對議成人創傷性中央管綜合征，建議創傷后24小時之內實施手術；針對成人急性脊髓損傷，無論損傷位置如何，建議盡快手術。Ahuja等人也在文章中提出“時間就是脊髓（TimeisSpine）”，急性脊髓損傷等同于急性顱腦損傷，早期診斷、早期神經保護性干預非常重要。麻醉管理的關注點麻醉關注點如下：①明確脊髓損傷平面（頸4平面損傷累及膈肌），選擇合適的氣道工具，建立人工氣道；②關注肺功能狀況，術中必要時進行輔助通氣；③頸部脊髓損傷帶來的嚴重低血壓和低心率，維持循環穩定。保證脊髓供血；④糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡；⑤手術體位和失血量。麻醉管理的關注點建立人工氣道選擇氣道建立方式的核心問題是保持頸椎穩定性，避免醫源性損傷。清醒狀態下纖支鏡引導下氣管插管是“金標準”，但是技術條件和個人能力也是影響氣道建立方式的客觀因素。麻醉管理的關注點頸椎手術困難氣道比例較高：Maxu等人發表在《中華醫學雜志（英語版）》的報道指出，頸椎手術困難氣道比例高達20.0%～30.2%；郭向陽教授等人發表在《臨床麻醉學雜志》的文章告訴我們，擇期頸椎手術困難氣道比例為14.9%，明顯高于一般手術的5.8%。正常患者的頸部可以活動，寰枕關節屈曲到最大，氣管插管時處于“嗅物”體位，但是頸部病變患者的頸部活動受限，由此造成困難氣道高發。直接喉鏡OR纖支鏡引導有學者對直接喉鏡下插管對頸椎移位與穩定性的影響進行研究，無論試驗對象是穩定頸椎（活體）還是不穩定頸椎（標本），氣管插管操作主要造成C1～C2移位，對下頸椎影響較小；托舉下頜、托下頜等動作比插管動作本身造成更大的頸椎移位。由此提出疑問，針對下頸椎不穩定者，可否在全麻誘導中選擇直接喉鏡下氣管插管？直接喉鏡OR纖支鏡引導纖維支氣管鏡引導下氣管插管具有保持頸椎穩定、安全性高、可同時檢查氣道與清理氣道等優點，而且清醒狀態便于氣管插管后神經功能的檢查。缺點則包括設備費用高、操作者需要掌握熟練的技術、需要患者良好的配合、直接刺激導致嗆咳誤吸、操作時間長、消毒不規范導致交叉感染。對于頸椎外傷患者而言，清醒狀態下纖支鏡輔助下氣管插管仍然是最安全的人工氣道建立技術。視頻喉鏡視頻喉鏡可以在直視下暴露聲門，提高困難氣道插管成功率，但是視頻喉鏡需經口置入，增加上頸椎移位程度，因此其在頸椎外傷患者中的應用頗具爭議。題為“Useofvideo-assistedintubationdevicesinthemanagementofpatientswithtrauma”的綜述指出，麻醉科醫生更容易學習和掌握視頻喉鏡的使用技術，在插管時提供良好的視野，且提高插管成功率，但視頻喉鏡下插管是否造成頸椎移位仍然不確定，慎用視頻喉鏡。氣管插管時的頸椎固定氣管插管時常見的固定頸椎方法為頸托固定（硬質頸托最佳），或支具系統、顱骨牽引等；推薦的固定方法為手法軸線固定技術。一項發表于JTrauma的研究表明，手法軸線固定技術明顯優于頸托固定。在纖支鏡引導下氣管插管時，建議助手經胸手法軸線固定頸部，同時保留頸托后片（圖），避免插管嗆咳導致的頸椎二次損傷。氣管插管時的頸椎固定綜上，人工氣道建立方式的選擇原則如下：①頸椎損傷的穩定性及對呼吸的影響；②頸椎損傷的節段（上頸椎損傷推薦纖支鏡引導插管，下頸椎損傷可選擇視頻喉鏡插管）；③是否合并頜面部損傷、顱底骨折；④困難氣道評級；氣管插管時的頸椎固定⑤麻醉設備技術條件及麻醉科醫生的技術操作能力；⑥患者及家屬的要求；⑦手術治療的需求。具體氣管插管流程如圖所示。氣管插管時的頸椎固定氣管插管時的頸椎固定下氣道是圍術期氣道管理的重點術中氣道管理策略包括：保護性通氣策略、呼吸功能監測與治療；術后氣道管理策略如人工氣道的護理、維持與撤除，預防相關并發癥的措施；以及術后氣道危機事件的處理、呼吸系統并發癥的診斷與治療等圍術期氣道管理舉措，都是麻醉科醫生應關注的內容。氣管插管時的頸椎固定“氣管切開時機管理指南”推薦，如果預計呼吸機治療持續7天以上，建議早期實施氣管切開；一項于2018年發表在EurArchOtorhinolaryngol的研究表明，氣管插管1周內氣管切開，不僅可以降低死亡率，還可以減少醫源性肺炎發生率，縮短脫機時間和重癥監護病房（ICU）逗留時間。頸椎外傷與肺炎膈肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、斜角肌、肋間外肌屬于吸氣肌群，胸大肌、肋間內肌、腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌屬于呼氣肌群。膈肌是最重要的吸氣肌，對于維持自主呼吸至關重要。頸椎損傷易導致呼氣肌群功能破壞，患者無法用力咳嗽，肺不張和肺炎發生率大大增加。頸椎外傷與肺炎維持循環穩定2013年，美國神經外科醫師協會（AANS）和美國神經外科醫師大會（CNS）發布的指南建議：術中避免收縮壓低于90mmHg；損傷后一周內維持平均動脈壓在85～90mmHg之間；維持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥90%；有效預防深靜脈血栓。頸椎外傷與肺炎頸椎術后血腫立刻（床旁）開放創口、解除氣道壓迫是頸椎術后血腫的首要處理環節。由于患者可能存在聲門受壓、水腫，首選清醒狀態下氣管插管，不要輕易使用肌松藥，將患者推入險境，必要時可以直接氣管切開。頸椎外傷與肺炎鼻咽通氣道術后可選擇新型氣道管理工具——導向給氧同時監測呼氣末二氧化碳分