胎兒窘迫的診治醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)胎兒窘迫概念1.定義：胎兒窘迫（fetaldistress）是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧（hypoxia），從而危及其健康和生命的綜合癥狀。2.發(fā)生率：胎兒窘迫的發(fā)生率在2.7%-38.5%之間。3.分類(lèi)及發(fā)生時(shí)期急性胎兒窘迫：多發(fā)生在分娩期。慢性胎兒窘迫：常發(fā)生于妊娠晚期，且可能延續(xù)至分娩期并使癥狀加重。胎兒窘迫病因胎兒窘迫由母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常引發(fā)，具體如下：1.胎兒急性缺氧：由母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血液循環(huán)障礙導(dǎo)致，常見(jiàn)因素包括：胎盤(pán)因素：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝。臍帶因素：臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫等。母體血液循環(huán)因素：各種原因?qū)е碌男菘说龋斐商ケP(pán)灌注急劇減少

。藥物因素：縮宮素使用不當(dāng)，麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用過(guò)量。胎兒窘迫病因胎兒窘迫由母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常引發(fā)，具體如下：2.胎兒慢性缺氧母體血液氧含量不足：母體合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反復(fù)發(fā)作、重度貧血等疾病。子宮胎盤(pán)血管問(wèn)題：妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過(guò)期妊娠等，致使子宮胎盤(pán)血管硬化、狹窄、梗死，絨毛間隙血液灌注不足。胎兒自身因素：胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常，胎兒貧血，胎兒宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及顱腦損傷等，導(dǎo)致胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降。胎兒窘迫病理生理變化1.基礎(chǔ)功能與代償子宮胎盤(pán)單位承擔(dān)為胎兒提供氧氣及營(yíng)養(yǎng)、排出二氧化碳和胎兒代謝產(chǎn)物的功能。胎兒對(duì)宮內(nèi)缺氧具備一定代償能力，輕、中度和一過(guò)性的缺氧可通過(guò)代償緩解，長(zhǎng)時(shí)間重度缺氧則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.妊娠期慢性缺氧影響導(dǎo)致子宮胎盤(pán)灌注下降，引起胎兒生長(zhǎng)受限。使腎血流減少，進(jìn)而造成羊水減少。胎兒窘迫病理生理變化3.產(chǎn)時(shí)急性缺氧影響子宮胎盤(pán)單位功能失代償，致使胎兒血氧水平降低。胎兒全身血流重新分配，血液分流至心、腦及腎上腺等重要器官。若缺氧持續(xù)，無(wú)氧糖酵解增加，發(fā)展為代謝性酸中毒，對(duì)胎兒重要器官尤其是腦和心臟造成進(jìn)行性損害，若不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致缺血缺氧性腦病甚至胎死宮內(nèi)。重度缺氧會(huì)使胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)加深，引發(fā)羊水吸入，出生后可出現(xiàn)新生兒吸入性肺炎。臍帶異常宮縮過(guò)強(qiáng)休克胎盤(pán)早剝產(chǎn)程延長(zhǎng)胎兒窘迫臨床表現(xiàn)與診斷1.急性胎兒窘迫

主要發(fā)生于分娩期胎兒窘迫臨床表現(xiàn)與診斷1.急性胎兒窘迫（1）產(chǎn)時(shí)胎心率異常胎心率變化是急性胎兒窘迫的關(guān)鍵征象，可通過(guò)產(chǎn)時(shí)定期胎心聽(tīng)診或連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，采用三級(jí)判讀系統(tǒng)解讀結(jié)果。當(dāng)出現(xiàn)胎心率基線變異缺失，且合并反復(fù)性晚期減速、反復(fù)性變異減速或胎心過(guò)緩（胎心率基線＜110次/分），即

Ⅲ

類(lèi)電子胎心監(jiān)護(hù)圖形時(shí)，表明胎兒嚴(yán)重缺氧。胎兒窘迫臨床表現(xiàn)與診斷1.急性胎兒窘迫（2）羊水胎糞污染胎兒宮內(nèi)可能排出胎糞，孕周是影響胎糞排出的主要因素，孕周越大，羊水胎糞污染概率越高；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等高危因素也會(huì)增加胎糞排出概率。10%-20%的分娩會(huì)出現(xiàn)羊水胎糞污染，分為3度：Ⅰ

度為淺綠色；Ⅱ

度為黃綠色、渾濁；Ⅲ

度稠厚、呈棕黃色。單純羊水胎糞污染不能確診胎兒窘迫，需結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果綜合判斷；出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)，可考慮連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，若胎心監(jiān)護(hù)正常無(wú)需特殊處理，若異常且存在宮內(nèi)缺氧，可能引發(fā)胎糞吸入綜合征，導(dǎo)致不良胎兒結(jié)局。胎兒窘迫臨床表現(xiàn)與診斷1.急性胎兒窘迫（3）胎動(dòng)異常：胎動(dòng)表現(xiàn)為減弱、次數(shù)減少，最終消失。（4）臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾撼錾蟛杉氀治觯魀H＜7.00和/或堿剩余＜-12.00mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00mmol/L，提示胎兒酸血癥。胎兒窘迫臨床表現(xiàn)與診斷2.慢性胎兒窘迫主要發(fā)生在妊娠晚期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。多由妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等病癥引發(fā)。胎兒窘迫臨床表現(xiàn)與診斷2.慢性胎兒窘迫（1）胎動(dòng)變化胎動(dòng)減少是胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，需引起重視，通常胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心也會(huì)消失。胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥10次/2小時(shí)為正常；＜6次/2小時(shí)則提示胎兒存在缺氧的可能性。（2）產(chǎn)前電子胎心監(jiān)護(hù)：無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)出現(xiàn)異常，表明胎兒可能存在缺氧情況

。胎兒窘迫臨床表現(xiàn)與診斷2.慢性胎兒窘迫（3）胎兒生物物理評(píng)分≤4分提示胎兒處于缺氧狀態(tài)。5-6分為可疑胎兒缺氧（詳見(jiàn)第六章第二節(jié)“評(píng)估胎兒健康的技術(shù)”）。（4）胎兒多普勒超聲血流胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，臍動(dòng)脈多普勒血流表現(xiàn)為臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)升高，意味著存在胎盤(pán)功能障礙。若出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或倒置，以及靜脈導(dǎo)管反向a波，提示胎兒有胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒窘迫處理1.急性胎兒窘迫：需采取果斷措施改善胎兒缺氧狀態(tài)（1）一般處理立即采取糾正胎兒缺氧措施，包括改變?cè)袐D體位、吸氧、停止使用縮宮素、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等。迅速查找病因，排除臍帶脫垂、重度胎盤(pán)早剝、子宮破裂等情況。若上述措施無(wú)效，應(yīng)緊急終止妊娠；對(duì)可疑胎兒窘迫者，需綜合臨床情況、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)及其他評(píng)估方法判定胎兒是否缺氧，必要時(shí)進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇。胎兒窘迫處理1.急性胎兒窘迫：需采取果斷措施改善胎兒缺氧狀態(tài)（2）病因治療若因不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)或縮宮素使用不當(dāng)導(dǎo)致宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)，給予特布他林或其他β受體激動(dòng)劑抑制宮縮。若為羊水過(guò)少且存在臍帶受壓征象，在條件允許時(shí)可考慮經(jīng)腹羊膜腔輸液胎兒窘迫處理1.急性胎兒窘迫：需采取果斷措施改善胎兒缺氧狀態(tài)（3）盡快終止妊娠：依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展決定分娩方式，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備出現(xiàn)

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類(lèi)電子胎心監(jiān)護(hù)圖形，且宮口未開(kāi)全或預(yù)計(jì)短期內(nèi)無(wú)法陰道分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。宮口開(kāi)全，骨盆各徑線正常，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下，一旦診斷為胎兒窘迫，盡快行陰道助產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。無(wú)論選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備；對(duì)于稠厚胎糞污染者，在胎頭娩出后立即清理上呼吸道；若胎兒活力差，需立即氣管插管洗凈氣道后再行正壓通氣；胎兒娩出后，留取胎兒臍動(dòng)脈血樣進(jìn)行血?dú)夥治觯u(píng)估胎兒氧合及酸堿平衡狀況。胎兒窘迫處理2.慢性胎兒窘迫處理原則：針對(duì)妊娠合并癥或并發(fā)癥特點(diǎn)及其嚴(yán)重程度，結(jié)合孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度綜合判斷，制定處理方案。（1）一般處理孕婦主訴胎動(dòng)減少時(shí)，需進(jìn)行全面檢查評(píng)估母兒狀況，包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）和/或胎兒生物物理評(píng)分。孕婦多采取側(cè)臥位。積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注胎動(dòng)變化。胎兒窘迫處理2.慢性胎兒窘迫（2）期待療法適用于孕周小、胎兒娩出后存活可能性小的孕婦，采取保守治療以延長(zhǎng)胎齡。同時(shí)促進(jìn)胎兒肺成熟，待合適時(shí)機(jī)終止妊娠。需向患者說(shuō)明，期待治療過(guò)程中存在病情惡化導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒窘迫處理2.慢性胎兒窘迫（3）終止妊娠妊娠接近足月或胎兒已成熟，若出現(xiàn)胎動(dòng)減少、電子胎心監(jiān)護(hù)異常、胎兒生物物理評(píng)分