第二講醫學倫理學的主要觀點

和基本理論

——知道患有某病的人是什么樣的人，比知道該人所患的是什么樣的疾病，更重要得多。——[古希臘]希波克拉底第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論

醫，仁術也。仁人君子必篤於情，篤於情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。……誠以得其歡心，則問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求本末，而治無誤也。——[清]喻昌第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論案例

從1966年起，12歲的克倫·安·昆蘭就是個昏迷患者，靠呼吸機和靜脈點滴維持生活。1975年，她的父親約瑟夫·昆蘭成為她的監護人。作為監護人，他有權利提出撤除一切治療，包括呼吸機和其他生命維持裝置。新澤西的高等法院法官駁回了他的要求，認為這樣破壞了生命的權利。而本州的最高法院后來推翻了高等法院的裁決，同意昆蘭的父親和醫生撤除呼吸機和一切治療。但是撤除呼吸機后，昆蘭不但沒有死亡，反倒恢復了自主呼吸。但仍昏迷。醫生詢問是否撤除她的靜脈點滴，約瑟夫·昆蘭吃驚地說，“那是她的營養啊！”克倫·安·昆蘭直至1985年才死亡。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論案例

這是在美國歷史上第一次允許撤除腦死亡患者的生命維持裝置，成為后來美國類似案例判決的先例。這對美國法律史和生命倫理學史的發展影響極大。后來類似案例都援引新澤西州最高法院的裁決。這被稱為美國生命倫理學史上的里程碑。問題：1.對腦死亡患者是否應撤除生命維持裝置？2.撤除腦死亡患者的生命維持裝置，其理論依據是什么？第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論重點1.生命神圣觀的含義和歷史作用2.生命質量與生命價值觀的含義及主要特征3.醫學人道觀人權觀的核心內容4.道義論和后果論、公正論與公益論的含義和實質第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論本講內容1.醫學倫理學和生命倫理學的屬性2.醫學倫理學的主要觀點3.醫學倫理學的基本理論4.醫學倫理學理論的作用思考題案例分析第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論1.醫學倫理學和生命倫理學的屬性第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（1）醫學倫理學與倫理學的屬性醫學倫理學與倫理學倫理學規范倫理學（Normativeethics）非規范倫理學（Non-normativeethics）

普通規范倫理學（Generalnormativeethics）

應用規范倫理學（Appliednormativeethics）描述性倫理學（Descriptiveethics）元倫理學（Metaethics）第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（1）醫學倫理學與倫理學的屬性描述性倫理學是對合乎倫理的行為和信念的事實性進行描述和解釋。普通規范倫理學試圖提出一些原則或德性來支配人們怎樣做事或做人，并提供理由來證明為什么我們應該采取這些原則或培養這些德性。應用規范倫理學或簡稱倫理學，將普通規范倫理學的原則應用于解決特定領域的倫理問題。

第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（2）醫學倫理學與生命倫理學的屬性波特(VanRensselaerPotter)在他的《生命倫理學——通往未來的橋梁》一書中首先使用了生命倫理這個詞。但他所說的生命倫理學實際上是一門具有工具性和理由性的應用性質的科學，而不是一門具有規范性的應用性質的倫理學。倫理學是研究人類行為的規范性及其規范的學科，而生命倫理學則是運用倫理學的理論和方法，生命倫理學不可能脫離社會文化而獨立發展。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（3）主要研究內容生命倫理學于20世紀50、60年代起源于美國，最有名的研究機構是華盛頓的喬治敦大學肯尼迪倫理學研究所和1969年在美國紐約建立的研究社會、倫理學與生命科學的研究所——海斯汀中心（TheHastingsCenter）。

第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（3）主要研究內容從行為三要素（行為者-agent、行動-action和行動后果consequence）綜合考慮，醫學及生命倫理學的主要內容可從五個層面展開：第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論2.醫學倫理學的主要觀點第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（1）生命神圣觀生命神圣觀的含義及其產生的基礎生命神圣觀（Theviewofholy‐life）是強調人的生命價值至高無上、人的生命神圣不可侵犯的觀點。生命神圣觀產生的基礎1.生命神圣觀是醫學活動本身的內在要求2.自然科學和醫學科學及歐洲文藝復興運動對生命神圣觀發展的推動第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（1）生命神圣觀對生命神圣觀的歷史評價

1.生命神圣觀的歷史意義（1）從道德角度強化了醫學的宗旨（2）為醫學道義理論形成及發展奠定了思想基礎2.生命神圣觀的局限性（1）生命神圣觀缺乏人類成熟的理性基礎（2）生命神圣觀是一種抽象化的生命觀，生命神圣觀強調生命的價值和意義，強調對生命的尊重，這是正確的。但它具有較大的模糊性和矛盾性，實際上缺乏對生命的辯證分析第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（2）生命質量觀與生命價值觀生命質量與生命價值觀，是一種強調人的生命存在狀態及其價值的生命觀。它是現代生命倫理學的核心觀點，也是現代醫學倫理學和生命倫理學的主要理念。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（2）生命質量觀與生命價值觀生命質量的含義及其歷史意義生命質量的含義生命質量，主要是指人的生命的自然的質量，是指某一種生命就生物學生命的意義上講是否具備作為人的基本要素。生命質量與生命價值觀的歷史意義（1）使醫學價值觀更加深刻與合理。（2）使醫學倫理學研究方法和理論基礎更加進步與科學。（3）為化解當代醫學道德難題奠定理論基礎。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論（2）生命質量觀與生命價值觀生命價值與質量觀的內容及主要特征a.在生命價值觀與道義論不同b.在醫學價值觀上與道義論不同c.在醫務價值觀上與道義論不同d.在時空價值上觀上與道義論不同第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(3)人道觀和權利觀醫學人道觀及其歷史發展a.醫學人道觀與權利觀釋義：醫學人道觀（Theviewofmedical–humanity）是指在醫學活動中，特別是在醫患關系中表現出來的同情和關心患者、尊重患者的人格與權力、維護患者利益、珍視人的生命價值和質量的倫理思想和權利觀念。b.醫學人道觀、權利觀的歷史發展第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(3)人道觀和權利觀醫學人道觀人權觀的核心內容a.尊重患者生命b.尊重患者的人格c.尊重患者平等的醫療權利d.尊重患者的生命價值第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論3.醫學倫理學基本理論第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(1)醫學倫理學的基本問題

醫學倫理學的基本問題可從以下幾方面進行闡述a.由于醫療上的利益沖突而提出的“應該”問題b.由于醫學倫理學難題而引發的“應該”問題c.由于醫學倫理學觀點理論不一致產生的“應該”問題第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(2)道義論道義論概述a.道義論的含義：道義論（Deontology），指對一個行為的正、誤的評價不在于訴諸行為的后果，而在于規定倫理道德的原則或規則，而有些原則或規則是不管后果如何都必須貫徹的。比較極端的道義論認為倫理評價與行為后果無關，評價一個行為的對、錯，要看它是否符合規定了義務的倫理道德原則與規范；不那么極端的道義論認為行為的對、錯，只是部分與行為的后果有關。

第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(2)道義論b.道義論的分類及其理論的基本原則道義論行為道義論和（Actdeontology）規則道義論（Ruledeontology）

道義論大最大代表是康德（Kant）。康德倫理學理論的基本原則是絕對至上命令（categoricalimperatives）。絕對至上命令有兩種形式：⑴一個行為在倫理上是對的，當且僅當這個行為準則可以普遍化。例如自殺這個行為不可能是對的，因為它不能普遍化，即使它對某個特定的個人可能是個比較好的選擇；⑵一個行為在倫理上是對的，當且僅當行為者在完成這個行為時不把任何人僅當作手段。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(2)道義論道義論的重要觀點a.道義論的基本觀點b.行為道義論和規則道義論的主要觀點第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論道義論認為體現在倫理原則或規則中的我們對他人的義務來自一些特殊的關系，如親子關系、醫患關系。在這種關系中一方對對方負有義務，這些義務來自效用或后果，而道義論也認為效用主義沒有考慮過去行為會造成今天的義務。如果一個人簽了約，他就有義務踐約，不管后果如何，如果醫生傷害了患者，后者就應該得到賠償，不管后果如何。例如在偏僻山區搞基因與疾病關系調查時，有的遺傳學家主張不必做什么知情同意，農民也搞不懂什么DNA，向他們說明情況是白費口舌。告訴農民查肝炎就行，這樣工作效率高，研究項目很快完成，其結果對全人類有利，對這些山區農民也有利。這是后果論或功利論的思考方式。但另一些遺傳學家認為不能這樣做，即使我們工作做得慢一點，甚至不能完成，我們也應花費充分時間向農民交代清楚，因為知情原則是必要的，是絲毫不能馬虎的。這就是道義論的重要觀點。26第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論道義論堅持行為動機的重要性，但他們認為一個人的動機只能根據他們的行為后果來判斷。道義論認為作為一種內心意向，動機本身不能根據行為后果來判斷。例如有人從事醫療是為了治病救人，道義論認為即使在醫療中出現一些問題，也應受到表揚；而后果論認為由于出現一些問題，說明他的行為有錯。如果一個人為了名利從事醫療，但取得了成就，道義論認為由于他動機不好，不應發獎，還應批評他的動機；而后果論認為，即使動機不好，只要獲得成果，就應給他發獎。這是道義論的另一重要觀點。27第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論行為道義論認為，個人無需倫理規則就能直接把握應該做什么，具體講，唯有良心、直覺和信念能最后決定做什么。但是什么是一個人的良心、直覺和信念呢，如何保證這些都達到一個應該作什么的倫理判斷呢？行為道義論難以解決這個問題。28第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論而規則道義論認為，判定行為的正、誤，要視它是否符合倫理原則或規范。這些原則與規范的指引作用遠比過去的經驗重要。規則道義論也分一元規則道義論和多元規則道義論。一元論認為只有一條基本的倫理原則，即你要善待病人，正如你希望別人善待你一樣，其他原則都是從這條基本原則衍生出來的。而多元論認為行為道義論有許多優點，而規則道義論有利于決策。人們可以根據明確表明的倫理原則做出決策，但根據模糊的多義的良心、直覺和信念，就很難有效地做出決策。29第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(3)后果論與功利論后果論與功利論概述a.后果論與功利論的含義后果論（Consequentialism），指判定人的行為在倫理上正誤的標準是依據該行為的后果的一種倫理理論。b.分類功利主義可分為行為功利論（Actutilitarianism）和規則功利論（Ruleutilitarianism）；又可分為一元功利論和多元功利。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(3)后果論與功利論c.主要觀點行為功利論將效用原則直接應用于特定的行為，把行為的價值是否帶來有效用的后果作為判定人的行為在倫理上正誤的標準。規則功利論認為判定行為的對錯要看其是否符合規則，而規則應帶來正效用，或正效用大于負效用。

第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(3)后果論與功利論對后果論與功利論的評析a.關于功利論中的快樂標準b.關于功利論中的偏好論c.行為功利論在實踐中的理論難題d.規則功利論在實踐中的理論難題第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(4)公益論及公正論公益論及公正論概述

a.含義從醫學的角度看，公益論（Theoryofpublicinterest）是強調以社會公眾利益為原則，是社會公益與個人健康利益相統一的醫學倫理理論。公正論（Theoryofjustice）強調醫療衛生領域內體現公平對待、均衡、效益等。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(4)公益論及公正論公益論及公正論產生的歷史背景a.是醫學社會化趨勢的必然結果b.是為了解決現代醫療的道德沖突的必然結果第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(4)公益論及公正論公益論與公正論的主要內容a.公益論的主要內容（a）兼容觀（b）兼顧觀（c）社會效益觀第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(4)公益論及公正論

公正論的主要內容a.堅持按照道義論的基本精神，從最高意義上肯定人人享有健康的基本權利，主張人人平等。b.在具體資源和利益的分配上，按照需要來處理分配，相同需要應相同處理和對待，不同需要則不同處理，堅持合理差等享權的原則。c.福利性商品性相結合的原則。

第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論對公益、公正論的評析最近20多年來，公益、公正論的主要代表是羅爾斯(Rawls)。羅爾斯提出了若干非功利論的公正原則。其中，無知之幕是一個關鍵概念。在無知之幕下簽訂契約，人們會同意兩個基本的公正原則：其一，要求允許每個人享有與其他人一樣的最大量的平等自由；其二，一旦這種平等自由得到了保證，社會基本利益（例如收入、權利和機會）方面的不平等，就應當僅當這種不平等有利于所有人以及僅當這種不平等符合這兩個原則時才被允許。(4)公益論及公正論第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(4)公益論及公正論羅爾斯反對極端平均主義，他指出，不平等分配不是唯一的道德原則。如果不平等使每一個人比原來的平等更好，這種不平等就是好的，只要他們與平等自由和公平機會一致。社會應該改善弱勢人群的不平等境遇。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論4.醫學倫理學理論的作用第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(1)醫學倫理學理論的指導作用在解決倫理問題、作出倫理判斷時，醫學倫理學有重要的指導的作用。但是理論和原則的指導下獲得的倫理問題的解決辦法，并非就是定論性的，只能將它看作一種假設性辦法，這需要得到倫理學的辯護。第2講_醫學倫理學的主要觀點和基本理論(2)對