患者同意治療合同協議書

甲方（醫療機構）：名稱：____________________地址：____________________聯系電話：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：____________________聯系地址：____________________聯系電話：____________________鑒于甲方具備提供專業醫療服務的資質和能力，乙方因自身病情有接受治療的需求，經雙方充分溝通，在平等、自愿、公平的基礎上，就乙方同意接受甲方治療相關事宜達成如下協議：一、治療項目及方案1.甲方根據乙方的病情診斷，制定詳細的治療計劃，該計劃包括但不限于治療項目、治療手段、使用藥物、治療周期等，具體內容如下：-治療項目：____________________-治療手段：____________________-使用藥物：____________________-治療周期：預計自______年____月____日起至______年____月____日止，具體以實際治療情況為準。2.甲方應向乙方或其法定代理人充分說明治療方案的內容、預期效果、可能存在的風險及注意事項等，乙方或其法定代理人在充分理解的基礎上自愿選擇并同意接受該治療方案。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-有權按照本協議約定收取相應的醫療費用。-有權根據乙方病情變化及治療需要，在合理范圍內調整治療方案，但應提前告知乙方或其法定代理人并說明理由。2.義務-按照國家相關醫療規范和行業標準，為乙方提供專業、安全、有效的醫療服務。-配備具備相應資質和經驗的醫護人員負責乙方的治療工作。-妥善保管乙方的病歷資料等醫療信息，嚴格遵守醫療信息保密制度，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規另有規定的除外。-在治療過程中，密切關注乙方的病情變化，及時發現并處理可能出現的問題。如發生緊急情況，應立即采取必要的急救措施。（二）乙方權利與義務1.權利-有權要求甲方對治療方案進行詳細解釋說明，直至完全理解。-有權在治療過程中向甲方提出合理的意見和建議。-有權查閱、復印本人的病歷資料等醫療信息，甲方應按照法律法規規定提供協助。2.義務-如實向甲方提供本人的病情、病史、過敏史等與治療相關的信息，不得隱瞞或提供虛假信息。-按照甲方的要求配合進行各項檢查、治療，遵守醫院的規章制度，按時接受治療，不得擅自中斷治療。-按照本協議約定按時足額支付醫療費用。三、醫療費用及支付方式1.乙方本次治療預計總費用為人民幣______元（大寫：____________________），該費用僅為預估費用，實際費用以最終結算為準。2.支付方式：乙方應在本協議簽訂之日起______個工作日內，向甲方支付預付款人民幣______元（大寫：____________________）；剩余費用在治療結束后，按照甲方出具的結算清單一次性結清。3.如在治療過程中因病情變化等原因需要增加治療項目或調整治療方案導致費用增加，甲方應提前告知乙方或其法定代理人，乙方或其法定代理人同意后按照實際發生的費用支付。四、風險告知與責任承擔1.甲方已向乙方或其法定代理人充分說明本次治療可能存在的風險，包括但不限于治療效果未達預期、出現并發癥、藥物不良反應等，乙方或其法定代理人已充分理解并愿意自行承擔因治療風險可能帶來的后果。2.若因甲方違反醫療規范、操作失誤等過錯行為導致乙方出現醫療損害，甲方應按照相關法律法規承擔相應的賠償責任。3.若因乙方隱瞞病情、不配合治療等自身原因導致治療效果不佳或出現不良后果，甲方不承擔責任。五、協議變更與解除1.協議履行期間，若一方提出變更協議內容，應提前______天書面通知對方，經雙方協商一致后簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。2.在治療過程中，若出現以下情形之一，一方有權解除本協議：-因不可抗力導致本協議無法繼續履行。-乙方未經甲方同意擅自中斷治療超過______天。-甲方嚴重違反本協議約定，無法為乙方提供基本的醫療服務。-其他符合法律法規規定的解除情形。六、違約責任1.若乙方未按照本協議約定按時足額支付醫療費用，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；逾期超過______天的，甲方有權暫停治療直至乙方支付費用及違約金。2.若甲方未按照本協議約定為乙方提供醫療服務，應承擔因此給乙方造成的直接經濟損失。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_____