種植牙合同協議書范本

種植牙合同協議書甲方（醫療機構）：名稱：______________________地址：______________________聯系電話：________________法定代表人：________________乙方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：________________聯系地址：________________聯系電話：________________鑒于乙方有種植牙需求，甲方具備提供相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，就乙方在甲方進行種植牙相關事宜達成如下協議：一、服務內容1.甲方為乙方提供全面的口腔檢查，以確定乙方口腔狀況是否適合種植牙手術，并制定個性化的種植牙治療方案。2.根據確定的治療方案，甲方為乙方實施種植牙手術，包括但不限于植入種植體、安裝基臺、牙冠等操作，確保手術符合醫療規范和標準。3.在種植牙手術后，甲方為乙方提供必要的術后護理指導、復診檢查等服務，以保障種植牙的正常使用和口腔健康。二、費用及支付方式1.費用明細-本次種植牙服務費用總計為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含口腔檢查費、種植體費、基臺費、牙冠費、手術費、麻醉費、術后護理費等與本次種植牙治療相關的所有費用。-若在治療過程中因乙方口腔狀況出現特殊情況，需要增加額外的治療項目或更換更高規格的材料，甲方應提前告知乙方并說明費用情況，經乙方書面同意后實施，新增費用由乙方另行支付。2.支付方式-乙方在簽訂本協議之日向甲方支付定金人民幣______元（大寫：______元整）。-在種植牙手術開始前，乙方應將剩余費用人民幣______元（大寫：______元整）一次性支付給甲方。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-按照本協議約定向乙方收取服務費用。-根據乙方口腔實際情況和醫學標準制定、調整治療方案。2.義務-向乙方充分說明種植牙手術的相關情況，包括手術過程、風險、注意事項等，確保乙方在充分了解的基礎上做出決策。-配備具有相應資質和經驗的醫療人員為乙方提供服務，嚴格遵守醫療操作規范和職業道德，確保醫療服務質量。-為乙方提供的種植體、基臺、牙冠等材料應符合國家相關質量標準，并向乙方提供材料的合格證明文件。-對乙方的個人信息和醫療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權利與義務1.權利-有權了解種植牙手術的相關信息，要求甲方對疑問進行解釋說明。-在符合醫療規范的前提下，有權對治療方案提出意見和建議。-獲得甲方提供的符合質量標準的種植牙服務。2.義務-向甲方如實提供個人健康狀況、過敏史、用藥史等相關信息，不得隱瞞或虛報。-按照甲方要求進行各項檢查和準備工作，積極配合甲方的治療安排。-遵守甲方的各項規章制度和診療秩序，按時支付服務費用。-嚴格按照甲方的術后護理指導進行口腔護理和保養，按時復診。四、醫療風險與責任1.甲方應向乙方充分說明種植牙手術可能存在的風險，包括但不限于出血、感染、種植體松動或脫落、神經損傷、鄰牙損傷等。盡管甲方將盡最大努力降低風險發生的可能性，但由于個體差異和醫學的不確定性，仍可能出現一些不可預見的情況。2.若因甲方醫療過錯導致乙方在種植牙手術過程中或術后出現不良后果，甲方應承擔相應的法律責任和賠償責任。3.若因乙方自身原因（如未如實告知健康狀況、不遵守術后護理指導、不按時復診等）導致出現不良后果，責任由乙方自行承擔。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間、質量標準為乙方提供服務，每逾期一天，應按照服務費用總額的______%向乙方支付違約金；若因甲方原因導致乙方遭受人身損害或其他損失的，甲方應依法承擔賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定按時支付費用，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；若乙方逾期支付費用超過______天，甲方有權暫停或終止服務，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。六、保密條款雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________