矯正牙齒合同協議書模板

矯正牙齒合同協議書甲方（患者或患者監護人）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________乙方（口腔醫療機構）：機構名稱：________________營業執照注冊號：____________機構地址：________________聯系電話：________________鑒于甲方有矯正牙齒的需求，乙方具備提供相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，就甲方在乙方處進行牙齒矯正事宜達成如下協議：一、服務內容乙方為甲方提供專業的牙齒矯正醫療服務，具體服務項目包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、提供矯正器械以及矯正過程中的復診檢查等，以幫助甲方達到預期的牙齒矯正效果。二、服務期限自本協議簽訂之日起至牙齒矯正療程結束。預計矯正療程為______個月，具體以實際治療情況為準。乙方應根據甲方牙齒的實際情況合理安排治療進度，并提前告知甲方每次復診的時間。三、費用及支付方式1.費用明細：甲方應向乙方支付的牙齒矯正總費用為人民幣______元（大寫______元整）。此費用包含口腔檢查費、矯正方案設計費、矯正器械費、治療費、復診費等所有與本次牙齒矯正治療相關的費用，但不包括因甲方個人原因導致的額外費用（如因甲方未按醫囑佩戴矯正器械而需要重新制作器械的費用等）。2.支付方式：甲方選擇以下第______種支付方式：-一次性支付：甲方應在本協議簽訂之日起______日內，將全部矯正費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。-分期支付：-首付：甲方應在本協議簽訂之日起______日內，支付矯正費用的______%，即人民幣______元（大寫______元整）作為首付款。-分期支付：剩余費用分______期支付，每期支付人民幣______元（大寫______元整）。甲方應在每次復診前______日內，將當期費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應在收到甲方每筆款項后______個工作日內，向甲方提供正規發票。四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-有權了解乙方的資質、醫療人員信息以及牙齒矯正治療方案的詳細內容。-在治療過程中，有權對乙方提供的醫療服務提出合理的意見和建議。-如因乙方原因導致治療出現問題，有權要求乙方采取合理的補救措施或獲得相應賠償。2.義務-向乙方如實提供個人健康狀況、過敏史、牙齒病史等相關信息，不得隱瞞或虛報。-按照乙方制定的矯正方案和醫囑，按時復診、正確佩戴矯正器械，并積極配合乙方的治療工作。-承擔因個人原因導致治療效果不佳或治療時間延長的責任，如未按醫囑佩戴矯正器械、不按時復診等情況。-按照本協議約定的時間和方式支付矯正費用。（二）乙方權利與義務1.權利-要求甲方如實提供與治療相關的信息，有權根據甲方的實際情況制定和調整矯正方案。-按照本協議約定收取矯正費用。2.義務-向甲方提供合法有效的醫療機構執業許可證、醫師執業證書等相關資質證明。-為甲方提供專業、規范、安全的牙齒矯正醫療服務，確保醫療質量。-在治療前，向甲方詳細說明矯正方案、治療過程、可能出現的風險及注意事項，并解答甲方的疑問。-保護甲方的隱私，不得將甲方的個人信息和醫療資料泄露給任何第三方，但法律法規另有規定的除外。-定期對甲方進行復診檢查，根據甲方牙齒矯正情況及時調整治療方案。五、風險告知與責任承擔1.乙方已向甲方詳細說明牙齒矯正治療過程中可能存在的風險，包括但不限于牙齒疼痛、松動、牙齦炎癥、矯正效果未達預期等情況。甲方在充分了解這些風險后，自愿接受牙齒矯正治療。2.若因乙方的醫療過錯導致甲方出現醫療損害，乙方應按照相關法律法規承擔相應的賠償責任。乙方應積極采取措施對甲方進行救治和處理，減少損害后果。3.若因不可抗力因素（如自然災害、政府行為等）或甲方自身特殊體質、未按醫囑配合治療等原因導致治療出現問題或無法達到預期效果，乙方不承擔責任，但應盡力協助甲方采取合理的措施解決問題。六、保密條款雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協議履行期間及協議終止后______年內。七、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付矯正費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停治療服務，并要求甲方一次性支付全部剩余費用及違約金。2.若乙方未按照本協議約定的時間和標準為甲方提供醫療服務，每逾期一日，應按照矯正總費用的______%向甲方支付違約金。因乙方原因導致治療延誤或出現嚴重醫療事故的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協議的保密條款，應向對方支付矯正總費用______%的違約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。八、協議變更與解除1.協議變更：在本協議履行過程中，如有需要對協議內容進行變更，雙方應協商一致，并簽訂書面補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。2.協議解除：-經雙方協商一致，可以書面形式解除本協議。-若一方嚴重違反本協議約定，給對方造成重大損失的，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。-因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致本協議無法繼續履行的，雙方可以協商解除本協議，互不承擔責任。九、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為