退休醫(yī)保自費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)保參保人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方已達(dá)到法定退休年齡，其退休醫(yī)保存在部分自費(fèi)項(xiàng)目，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，就甲方退休醫(yī)保自費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)范圍1.乙方為甲方提供涵蓋門診、住院及特殊病種門診等全方位的醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于掛號、診療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、藥品供應(yīng)等。2.對于甲方符合國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)按照醫(yī)保報銷流程進(jìn)行申報結(jié)算，但本協(xié)議約定的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用除外。（二）自費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)1.醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用：甲方因病情需要使用醫(yī)保目錄范圍外的藥品，該部分藥品費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)在使用此類藥品前，向甲方明確告知藥品名稱、規(guī)格、價格及自費(fèi)性質(zhì)，并取得甲方書面同意。2.醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目費(fèi)用：如高端檢查（如PETCT）、特殊治療手段（如某些進(jìn)口醫(yī)療器械輔助的治療）等醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，甲方選擇使用時，其費(fèi)用由甲方自理。乙方應(yīng)在實(shí)施此類診療項(xiàng)目前，向甲方詳細(xì)說明項(xiàng)目內(nèi)容、必要性、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及自費(fèi)情況，經(jīng)甲方簽字確認(rèn)后實(shí)施。3.超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)：若甲方實(shí)際入住的病房床位費(fèi)超過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由甲方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)在甲方住院期間告知其床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及可能產(chǎn)生的自費(fèi)金額。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用明細(xì)有知情權(quán)，有權(quán)查閱相關(guān)病歷資料、費(fèi)用清單等。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任并賠償損失。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供個人身份信息、醫(yī)保信息及病情資料，配合乙方進(jìn)行診療服務(wù)及醫(yī)保報銷手續(xù)的辦理。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。在就醫(yī)過程中，遵守乙方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，配合治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。根據(jù)甲方病情，合理安排診療服務(wù)，有權(quán)拒絕不合理的醫(yī)療要求。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向甲方詳細(xì)說明醫(yī)保政策及本協(xié)議約定的自費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等，不得故意隱瞞或誤導(dǎo)甲方。妥善保管甲方的病歷資料、費(fèi)用清單等，按照規(guī)定為甲方提供相關(guān)查詢服務(wù)。在甲方欠費(fèi)時，有權(quán)暫停提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知甲方。三、費(fèi)用支付（一）費(fèi)用結(jié)算方式1.甲方在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，由甲方在結(jié)算時直接向乙方支付。2.乙方應(yīng)在甲方每次就診或出院結(jié)算時，出具詳細(xì)的費(fèi)用清單，明確各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額及自費(fèi)性質(zhì)，經(jīng)甲方核對無誤后簽字確認(rèn)。（二）支付時間1.對于門診費(fèi)用，甲方應(yīng)在就診當(dāng)日支付自費(fèi)部分費(fèi)用。2.對于住院費(fèi)用，甲方應(yīng)在出院結(jié)算時一次性結(jié)清自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。如甲方因特殊原因無法當(dāng)場結(jié)清，應(yīng)與乙方協(xié)商確定付款期限，但最長不得超過[X]個工作日。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的全部費(fèi)用及違約金。2.甲方如故意隱瞞病情、提供虛假信息或拒絕配合乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方若未按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方如未履行告知義務(wù)，致使甲方對自費(fèi)項(xiàng)目不知情而產(chǎn)生誤解或糾紛的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。3.乙方違反保密條款約定，泄露甲方信息的，應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具