醫(yī)療合同協(xié)議書圖片模板

醫(yī)療合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體名稱]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方將根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范和診療常規(guī)，為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項目，如診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理等]醫(yī)療服務(wù)。2.甲方應(yīng)盡合理謹(jǐn)慎義務(wù)，采用符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法和治療手段，以保障乙方的醫(yī)療安全和治療效果。二、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付本次醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的全部費(fèi)用。費(fèi)用明細(xì)如下：-掛號費(fèi)：[X]元-檢查費(fèi)：[X]元-治療費(fèi)：[X]元-藥品費(fèi)：[X]元-其他費(fèi)用（如有）：[X]元-總計費(fèi)用：[X]元2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時間，如辦理入院手續(xù)時、檢查前、治療完成后等]，通過以下方式向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用：-現(xiàn)金支付-銀行卡支付-微信支付-支付寶支付三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的個人信息、既往病史、過敏史等資料。-按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療費(fèi)用。-在乙方不配合治療或未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用時，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如暫停治療等，但應(yīng)提前告知乙方并說明理由。2.義務(wù)-為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的醫(yī)療服務(wù)，保護(hù)乙方的隱私信息。-向乙方或其家屬詳細(xì)說明病情、治療方案、預(yù)后情況以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險等，并解答乙方的疑問。-妥善保管乙方的病歷資料等醫(yī)療文件，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。-了解自身病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。-對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理的意見和建議。2.義務(wù)-如實向甲方提供個人信息、病情資料等，不得隱瞞或提供虛假信息。-遵守甲方的各項規(guī)章制度，配合甲方的治療安排，按時接受檢查、治療和用藥。-按照約定的時間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險與免責(zé)1.醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險性，盡管甲方將盡最大努力為乙方提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能因不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е轮委熜Ч焕硐牖虺霈F(xiàn)并發(fā)癥等情況。甲方在實施醫(yī)療行為前，已向乙方或其家屬充分說明相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險，乙方或其家屬表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。2.在下列情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任：-因乙方自身原因（如隱瞞病情、不配合治療、不按時服藥等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果。-因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等合理損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實提供信息、配合治療或支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，乙方應(yīng)支付未支付費(fèi)用的[X%]作為違約金，并承擔(dān)甲方因追討費(fèi)用所產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。六、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在下列情況下，雙方可解除本協(xié)議：-經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除。-因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。-一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，給對方造成重大損失，另一方有權(quán)解除協(xié)議并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方完成約定的醫(yī)療服務(wù)且乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：______________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______