入院首次護理評估演講人：日期:目錄CONTENTS01基本信息收集02生理狀態評估03心理社會評估04風險因素識別05護理計劃制定06溝通與記錄規范01基本信息收集入院信息核對流程姓名、性別、年齡、住院號、入院科室等。核對患者基本信息主要診斷、次要診斷、并發癥等。核對患者入院診斷急診、門診、轉診等。核對患者入院途徑確保患者信息準確無誤。核對患者醫保卡和身份證件既往病史包括慢性病史、手術史、過敏史等。01家族病史了解患者家族成員是否患有遺傳疾病或傳染病。02用藥史記錄患者近期用藥情況，包括處方藥、非處方藥、保健品等。03生活習慣了解患者吸煙、飲酒、飲食、運動等不良生活習慣。04病史資料快速篩查緊急聯系人確認確認緊急聯系人姓名及聯系方式確保在緊急情況下能夠及時聯系到患者家屬或授權人。確認緊急聯系人關系確認緊急聯系人知情同意了解緊急聯系人與患者的關系，如直系親屬、朋友等。向緊急聯系人說明患者病情及治療方案，并征得其同意。12302生理狀態評估生命體征標準化測量體溫通過體溫測量了解患者的體溫情況，判斷是否有發熱或低體溫癥狀。01脈搏測量患者的脈搏，了解心率和節律，判斷是否存在心動過速或過緩等問題。02呼吸觀察患者的呼吸頻率、深度和節律，判斷是否存在呼吸困難或呼吸衰竭。03血壓測量患者的血壓，判斷是否存在高血壓或低血壓，以及評估心臟功能。04疼痛程度分級評估疼痛部位疼痛性質疼痛程度疼痛影響確定患者疼痛的具體部位，有助于判斷疼痛的性質和原因。評估患者的疼痛是刺痛、鈍痛、燒灼痛等，以更好地了解疼痛的特點。根據評估工具如視覺模擬評分、數字評分等，量化患者的疼痛程度，為治療提供依據。評估疼痛對患者日常生活、睡眠、情緒等方面的影響，以便全面把握疼痛情況。營養與活動能力篩查營養狀況飲食習慣活動能力特殊需求觀察患者的營養狀況，包括體重、皮下脂肪厚度、肌肉量等指標，評估是否存在營養不良或肥胖等問題。評估患者的活動能力，包括關節活動度、平衡能力、行走能力等，判斷患者日常生活自理能力。了解患者的飲食習慣和口味偏好，評估是否存在偏食、挑食等問題，為制定個性化飲食計劃提供依據。關注患者的特殊營養需求，如過敏、素食等，確保在飲食安排中給予特別關注。03心理社會評估患者心理狀態初判判斷患者是否存在焦慮、抑郁、恐懼等心理問題。心理狀態分類心理問題可能影響患者的治療依從性、康復效果和生活質量。心理狀態對治療的影響針對患者的心理問題，制定相應的心理干預措施，如心理疏導、心理治療等。應對策略社會支持系統調查主要社會關系了解患者的家庭、親友、工作單位等社會關系，評估其對患者治療的支持程度。社會資源利用社會環境對患者的影響評估患者能否從社會獲取必要的醫療、康復、生活等資源。患者所處的社會環境對其康復過程和效果具有重要影響，需評估是否有不利因素。123經濟負擔承受評估治療費用評估評估患者的經濟狀況和支付能力，了解治療所需費用是否會造成患者及其家庭的經濟負擔。01治療方案選擇根據患者的經濟狀況，為其選擇合適的治療方案，避免因經濟原因導致的治療中斷或效果不佳。02經濟援助與支持了解患者是否獲得醫療救助、保險等經濟援助，以及是否有親友等提供支持。0304風險因素識別跌倒風險等級判定跌倒史肌力評估平衡能力評估環境因素評估詢問患者過去是否有跌倒的經歷以及跌倒的地點、原因和后果。觀察患者的步態、站立平衡和轉身等動作，評估其平衡能力。檢查患者四肢和軀干的力量，評估是否存在肌肉萎縮或肌力下降。評估患者所處的環境是否存在跌倒風險，如地面是否濕滑、是否有障礙物等。壓瘡風險預警評估皮膚狀況檢查壓迫部位評估營養狀況評估移動能力評估觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度和彈性，判斷是否存在壓瘡的風險。評估患者身體受壓部位的壓力分布情況，確定是否存在壓瘡的高危區域。了解患者的營養狀況，判斷是否存在營養不良或肥胖等壓瘡風險因素。評估患者自主移動和翻身的能力，確定其是否需要協助來避免長時間受壓。詢問患者是否有感染病史，以及最近是否有發熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀。測量體溫，判斷是否存在發熱等感染癥狀。了解患者是否有與傳染病患者接觸的歷史，以及是否有前往疫區的旅行史。評估患者是否按照醫院的感染防控措施執行，如佩戴口罩、勤洗手、使用消毒液等。院內感染防控篩查感染史詢問體溫監測接觸史調查預防措施落實05護理計劃制定生命體征平穩性評估患者血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征是否平穩，優先處理可能危及生命的狀況。疼痛程度與部位評估患者疼痛程度，確定疼痛部位，優先采取緩解疼痛的措施。傷口情況與愈合評估患者傷口情況，包括傷口大小、深度、滲血、感染等，制定傷口護理措施。并發癥預防與處理根據患者病情，評估潛在并發癥風險，采取預防措施并準備處理方案。優先干預問題排序個性化護理措施設計基礎護理康復護理專科護理心理護理根據患者實際情況，制定個性化的基礎護理措施，如床單位整理、口腔護理、會陰護理等。根據患者病情和診斷，制定專科護理措施，如手術患者的傷口護理、呼吸系統疾病患者的呼吸道護理等。根據患者的康復需求，制定康復護理措施，如運動康復、語言康復等。評估患者心理狀態，提供心理支持，緩解焦慮、恐懼等負面情緒。預期康復目標設定短期目標根據患者當前病情，設定可實現的短期康復目標，如疼痛緩解、傷口愈合等。中期目標在短期目標的基礎上，設定中期康復目標，如恢復自理能力、減少并發癥等。長期目標根據患者全面情況，設定長期康復目標，如功能恢復、提高生活質量等。康復目標評估與調整定期評估患者康復進展，根據實際情況調整康復目標，確保目標合理、可行。06溝通與記錄規范醫護團隊信息交接包括患者姓名、性別、年齡、初步診斷等。交接患者基本信息交接患者入院前的病情、癥狀、體征、治療等信息。交接患者病情交接患者特殊藥物使用、過敏史、家屬特別關注點等。交接特殊事項評估文書填寫標準評估表填寫完整確保各類評估表格中的項目填寫齊全、無遺漏。01書寫規范清晰評估內容應書寫清晰、字跡工整，易于識別和查閱。02評估結果準確根據患者病情和評估標準，客觀、準