基礎護理壓瘡護理規范演講人：日期:目錄CATALOGUE02評估與監測03預防措施04護理干預方法05并發癥管理06健康教育01壓瘡概述01壓瘡概述PART定義與臨床分級01定義壓瘡是指皮膚或皮下組織局限性損傷，通常位于骨隆突處或受壓部位，是由壓力或壓力聯合剪切力導致的。02臨床分級壓瘡可分為不同的臨床分期，包括淤血紅潤期（一期）、炎性浸潤期（二期）、淺度潰瘍期（三期）和壞死潰瘍期（四期）。發病機制與風險因素發病機制壓瘡的發病機制涉及多種因素，如壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等，這些因素可單獨或聯合作用導致皮膚及皮下組織損傷。01風險因素年齡、身體活動能力、感覺障礙、營養狀況、皮膚濕度、環境溫度等都是壓瘡發生的風險因素。02高危人群識別標準長期臥床患者癱瘓和昏迷患者老年人和消瘦者發熱和水腫患者由于長期臥床，身體某些部位長時間受壓，血液循環不暢，容易導致壓瘡。癱瘓和昏迷患者無法自主變換體位，身體各部位長時間受壓，壓瘡發生風險高。老年人和消瘦者皮下脂肪較薄，對壓力的緩沖能力較弱，容易發生壓瘡。發熱和水腫患者局部血液循環障礙，皮膚抵抗力降低，也容易導致壓瘡的發生。02評估與監測PART壓瘡風險評估工具Braden壓瘡風險評估量表用于評估患者發生壓瘡的風險，包括感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養狀況、摩擦力和剪切力等因素。Norton壓瘡風險評估量表Waterlow壓瘡風險評估量表通過評估患者身體狀況、精神狀態、活動能力、失禁情況等因素，預測患者發生壓瘡的可能性。綜合考慮患者體型、皮膚類型、年齡、性別、疾病等因素，評估患者壓瘡風險。123檢查皮膚有無破損、水皰、糜爛或潰瘍等。檢查皮膚完整性感受患者皮膚溫度是否過高或過低，以判斷血液循環狀況。檢查皮膚溫度01020304觀察患者皮膚顏色是否發生變化，如紅腫、蒼白或發紺等。檢查皮膚顏色詢問患者感受，觀察其對疼痛、觸摸等刺激的反應。檢查皮膚感覺皮膚狀態檢查流程記錄每次評估的時間、評估工具、患者情況、風險等級等信息，確保數據的準確性和可追溯性。記錄與報告規范對于高風險患者，應及時報告醫生或護理團隊，并制定相應的預防措施。對于已發生壓瘡的患者，應詳細記錄壓瘡部位、大小、深度、形狀等信息，并密切觀察壓瘡的變化情況，及時調整治療方案。03預防措施PART體位管理與減壓技術定時翻身每2小時翻身一次，避免長時間壓迫同一部位。01減壓裝置使用使用氣墊床、減壓床墊等，分散身體壓力。02體位擺放側臥位或30度翻身，減輕骨隆突部位壓力。03溫和清潔使用溫水及無刺激性的清潔劑清潔皮膚。皮膚保濕使用潤膚露或保濕霜，保持皮膚水分，防止干燥。避免過度摩擦輕輕拍干皮膚，避免用力擦拭。皮膚清潔與保濕原則營養支持方案增加蛋白質攝入，促進皮膚修復。高蛋白飲食多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素和礦物質。富含維生素與礦物質每天飲用足夠的水分，保持皮膚濕潤。足夠水分攝入04護理干預方法PART創面處理操作規范6px6px6px使用無刺激性的生理鹽水或弱酸性溶液徹底清洗傷口，清除壞死組織和異物。清洗傷口使用適當的消毒劑對傷口進行消毒，避免交叉感染。消毒處理使用無菌剪刀去除創緣的壞死組織，促進愈合。創緣修剪010302定期評估傷口的大小、深度、滲出液等，以便調整處理方案。傷口評估04敷料種類根據傷口情況選擇合適的敷料，如泡沫敷料、薄膜敷料、水膠體敷料等。敷料更換敷料需定期更換，以保持傷口的清潔和干燥，同時促進傷口愈合。敷料固定敷料應妥善固定，避免移動或脫落，導致傷口感染或愈合延遲。敷料選擇注意事項選擇敷料時需考慮患者的過敏史、傷口位置、滲出量等因素。敷料選擇與應用指南疼痛控制策略疼痛評估定期評估患者的疼痛程度，以便及時調整疼痛控制方案。01藥物鎮痛根據疼痛程度給予適當的藥物鎮痛，如口服、注射或外用止痛藥。02非藥物鎮痛采用非藥物鎮痛方法，如冷敷、熱敷、按摩等，緩解患者疼痛。03心理支持給予患者心理支持和安慰，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。0405并發癥管理PART感染預防與控制要點保持患者皮膚清潔與干燥定期清潔患者皮膚，保持皮膚處于干燥狀態，防止潮濕環境滋生細菌。定期翻身與體位調整避免患者長時間處于同一姿勢，至少每2小時翻身一次，以減輕局部壓力。創面處理與敷料選擇及時清理傷口，選擇適合的敷料覆蓋，避免交叉感染。抗生素的合理使用根據藥敏試驗結果，合理選用抗生素進行抗感染治療。深部組織損傷處理損傷評估與記錄手術治療與修復保守治療措施疼痛管理與心理支持對深部組織損傷進行評估，記錄損傷部位、范圍及程度。采取局部減壓、保護受損部位等措施，促進損傷恢復。如有必要，進行手術治療以修復受損組織，促進愈合。為患者提供疼痛管理方案，同時給予心理支持，減輕患者痛苦。創面處理與換藥營養支持與飲食調整定期更換敷料，保持創面清潔，促進愈合。根據患者營養狀況，提供合適的營養支持，促進傷口愈合。愈合障礙應對措施物理治療與康復訓練結合物理治療和康復訓練，改善局部血液循環，促進愈合。并發癥預防與處理積極預防并發癥的發生，一旦出現及時處理，以免影響愈合進程。06健康教育PART患者自我護理指導保持皮膚清潔定期翻身保持皮膚干燥均衡飲食每天用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性的洗液或肥皂。每2-3小時翻身一次，避免長時間壓迫同一部位。使用透氣性好的床墊和床單，避免皮膚潮濕。多食用高蛋白、高維生素、易消化的食物，提高身體抵抗力。家屬協助護理要點翻身協助協助患者翻身，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚受損。01皮膚觀察每天檢查患者皮膚情況，如有紅腫、破潰、滲出等應及時就醫。02床鋪整理保持床鋪平整、干燥、無碎屑，以減少皮膚摩擦和壓迫。03心理支持關心患者，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。04長期隨訪管理計劃定期隨訪預防感染評估