心內科護理查體規范與要點演講人：日期:目

錄CATALOGUE02心血管系統專項評估01查體前基礎準備03呼吸系統聯動檢查04專科體征深度觀察05查體數據記錄標準06查體后處置規范查體前基礎準備01查體用品清單核查聽診器、血壓計、心電圖機等。心血管檢查工具體溫計、手電筒、壓舌板、叩診錘等。常規查體工具急救車、除顫器、急救藥品等。急救設備及藥品患者體位與環境要求體位通常采用仰臥位，必要時采取左側臥位或坐位。01環境安靜、舒適、溫暖、光線充足，保護患者隱私。02準備提前告知患者查體內容，讓患者放松、配合。03查體風險評估預案患者特殊狀況考慮患者年齡、性別、基礎疾病等，調整查體方案。03如急性心衰、心梗等，需備好急救措施。02急性并發癥風險心血管風險評估患者心率、心律、血壓等，預防心血管意外。01心血管系統專項評估02頸靜脈壓力測量方法患者取30°~45°的半臥位時，頸外靜脈充盈最高點至鎖骨上緣的水平距離，再加上5cm左右的近似值，即為頸靜脈壓力。患者體位測量方法注意事項用手指輕壓頸靜脈，觀察頸靜脈怒張情況；或讓患者取平臥位，上肢抬高過頭，觀察頸靜脈充盈程度。測量時避免壓迫氣管，測量時間不宜過長，避免影響患者呼吸。心尖搏動觸診定位觸診方法檢查者用右手全掌置于患者心前區，感受心尖搏動的最強點。觸診位置注意事項心尖搏動最強點一般位于第5肋間左鎖骨中線內0.5~1cm處。觸診時用力要適當，避免用力過猛導致患者不適；如果患者肌肉緊張，可輕輕按揉局部再觸診。123心臟各瓣膜在開放與關閉時產生的聲音，沿血流方向傳導到體表的不同部位，可分為五個聽診區，即二尖瓣區、肺動脈瓣區、主動脈瓣區、主動脈瓣第二聽診區和三尖瓣區。心臟聽診分區與要點聽診分區各聽診區聽診時需注意心臟雜音的性質、強度、頻率、節律以及雜音與呼吸、體位、運動等因素的關系。聽診要點聽診時要保持環境安靜，避免干擾；患者需采取不同體位或屏氣等配合聽診；聽診器胸件應緊貼患者體表，避免漏氣。注意事項呼吸系統聯動檢查03肺部呼吸音聽診規范6px6px6px由肺尖開始，從上到下，從左到右，逐步聽診，注意對比兩側呼吸音的差異。聽診順序正常呼吸音、異常呼吸音（如濕啰音、干啰音、哮鳴音等）以及呼吸音的性質和強度。聽診內容使用聽診器，緊貼患者胸壁，避免漏聽或過度用力。聽診方法010302聽診時需保持患者安靜，避免干擾因素，如說話、咳嗽等。注意事項04胸廓異常體征識別胸廓畸形胸部皮膚異常肋骨病變呼吸運動異常如雞胸、漏斗胸等，影響呼吸運動和氣體交換。如紅腫、皮疹、皮下氣腫等，提示可能存在感染或氣胸等情況。如肋骨骨折、肋軟骨炎等，導致胸廓疼痛或變形。如呼吸急促、呼吸困難、三凹征等，提示呼吸系統功能障礙。血氧飽和度動態監測監測方法使用血氧飽和度監測儀，連續、無創地監測患者血氧飽和度。01正常范圍血氧飽和度正常值在95%以上，低于90%為低氧血癥。02監測意義及時發現缺氧情況，預防低氧血癥，保障患者安全。03注意事項監測時需保持患者手指或耳廓清潔，避免影響監測結果。04專科體征深度觀察04下肢水腫分級評估僅限于踝部及小腿的皮下組織，指壓后可出現輕度凹陷，平復較快。輕度水腫水腫延及大腿，皮膚緊繃發亮，指壓后出現較深的凹陷，平復緩慢。中度水腫全身性水腫，皮膚緊繃發亮或有液體滲出，指壓后凹陷明顯且難以平復。重度水腫腹部肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征陽性用手壓迫腫大肝臟時，頸靜脈怒張更明顯，提示右心衰竭。01肝頸靜脈回流征陰性用手壓迫腫大肝臟時，頸靜脈怒張不明顯或消失，提示非右心衰竭。02四肢末梢循環判斷肢體溫度觀察四肢末端溫度是否偏低，了解末梢循環狀況。毛細血管充盈時間動脈搏動情況用手指輕壓患者指甲末端或以玻片輕壓患者口唇黏膜，可使局部發白，當心臟收縮時則局部又發紅，隨心動周期局部發生紅白交替即為毛細血管充盈。如充盈緩慢或出現淤滯，則提示末梢循環不佳。檢查四肢動脈搏動情況，判斷是否存在動脈狹窄或阻塞。123查體數據記錄標準05體征變化實時記錄表體溫、心率、呼吸頻率和血壓等基本生命體征01實時記錄，作為日常護理的基礎數據。心臟相關體征02心音強弱、心率失常、心包摩擦音等，每次查體必須詳細記錄。血管相關體征03脈搏強弱、動脈硬化程度、靜脈壓等，用于評估心血管功能。呼吸相關體征04呼吸音、呼吸深度、呼吸節律等，反映呼吸系統狀況。明確各項體征的正常范圍，超出此范圍即為異常。異常值定義在記錄表中，用特定顏色或標記將異常值突出顯示。異常值標注及時通知醫生，并協助醫生分析原因和采取措施。異常值處理異常數值標注規范危急值上報流程識別危急值了解并掌握哪些體征變化屬于危急值范圍。01立即上報一旦發現危急值，立即向醫生報告，不得延誤。02記錄與處理在上報的同時，詳細記錄患者情況，配合醫生進行緊急處理。03查體后處置規范06患者狀態恢復觀察評估患者心理狀態查體后應與患者進行交流，了解其心理狀態，及時給予心理疏導。03注意患者是否出現新的癥狀或原有癥狀加重，如有不適應及時處理。02觀察患者癥狀變化監測患者生命體征查體后需密切監測患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，確保患者平穩恢復。01用物消毒處理步驟用流動水和肥皂徹底清洗雙手，或使用手消毒劑進行消毒。洗手用物消毒污物處理查體所用接觸患者的物品，如聽診器、血壓計、體溫計等，需用消毒液擦拭或浸泡消毒。將使用過的一次性物品放入醫療廢物袋中，按醫療廢物處理要求進行處理。查體報告整合要