頭部內傷病（顱腦損傷）中醫診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）。（1）有頭部外傷或間接外傷史。（2）傷后出現神志昏迷，煩躁不寧，頭暈頭痛，惡心嘔吐等癥。（3）結合病史和體征、CT、磁共振檢查可確定損傷部位及程度。2．西醫診斷標準：參照《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社，2007年）。分為原發性顱腦損傷和繼發性顱腦損傷，原發性顱腦損傷是指創傷暴力當時造成的顱腦損傷，如：頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發性顱腦損傷是指致傷后一段時間逐步形成的腦損傷，如顱內血腫、腦水腫等。（二）證候診斷1．瘀阻腦絡證：傷后頭痛，痛處固定，痛如錐刺，或神識不清，伴頭部青紫、瘀腫，心煩不寐。舌質紫暗有瘀點，脈弦澀。2．痰濁上蒙證：頭痛頭暈，頭重如裹，呆鈍健忘，胸脘痞悶，或神識不清，或時作癲癇。舌胖，苔白膩或黃膩，脈濡滑。3．肝陽上擾證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，每因煩躁、惱怒而加重，面色潮紅，少寐多夢，泛泛欲吐，口干苦，小便黃赤。苔黃，脈弦數。4．心脾兩虛證：傷后眩暈，神疲倦怠，怔仲驚悸，心神不安，或昏憒，面色萎黃，唇甲無華。舌淡，脈細弱。5．腎精不足證：眩暈健忘，耳聾耳鳴，視物模糊，神疲乏力，腰膝酸軟，或昏迷不醒，或發脫齒搖，或失語，或肢體萎軟不用。舌淡或紅，脈沉細。二、治療方案根據臨床實際情況可選用以下一種或多種治療方法。（一）康復治療1．針刺療法（1）頭皮針選穴：額中線、頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線。操作方法：暴露頭皮后，針尖刺入至頭皮下或帽狀腱膜下層?？梢啦∏樾枰M行快速捻轉手法或提插手法。注：頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進行。（2）體針主穴：水溝、內關、三陰交、百會、厲兌。配穴：水溝、曲池、外關、環跳、陽陵泉、足三里、涌泉、解溪。隨癥加減：意識障礙實證者加十二井穴（點刺出血），意識障礙虛證者加關元、氣海、神闕；嗆咳、吞咽障礙者加風池、翳風、完骨；語言不利者加上廉泉、金津、玉液；手指握固者加合谷；足內翻者加丘墟透照海；尿失禁、尿潴留者加中極、曲骨、關元；睡眠倒錯者加上星、四神聰、三陰交、神門。操作方法：水溝穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，強刺激手法，致雙目盈淚或眼球濕潤為度；內關直刺1～1.5寸；三陰交穴向脛骨后緣斜刺入1～1.5寸；百會穴向前沿頭皮刺0.5～1寸；厲兌穴直刺0.5寸。（3）耳壓療法選穴：心、腦干、神門、皮質下、交感、耳尖。隨癥加減穴：手足麻痹、僵直者，加肢運中樞、脾；左側手足不便者，加肺、大腸；右側手足不便者，加脾；痰多者，加氣管、內分泌、耳背脾；頭暈頭痛者，加暈點、垂前。操作方法：以耳穴定向磁珠或王不留行籽對準患者耳部相應穴位貼上，并囑其或家屬按壓，每日按壓3～4次，每次15分鐘左右，至耳廓有脹痛感為度。（4）梅花針叩刺①頭部取穴：頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線。操作方法：常規消毒后在頂顳前斜線、頂中線、頂顳后斜線、曲鬢穴和懸厘穴連線四線圍定區域內扣刺，頻率一般每分鐘70～100次，輕叩2～3遍。根據患者體質、年齡選擇扣刺強度，以微出血為宜。注：頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進行。②督脈及膀胱經取穴：項背腰骶部督脈、夾脊穴、雙側膀胱經。操作方法：常規消毒后使用梅花針沿項背腰骶部督脈、夾脊穴雙側膀胱經依次由上到下叩刺，要求用腕力，落針要穩準，針尖與皮膚呈垂直接觸，提針要快，發出短促清脆的“噠”聲，頻率一般每分鐘70～100次。夾脊穴、督脈穴及膀胱經每穴叩刺2～3下，連續叩擊3～5遍，以隱隱出血為度，再用消毒干棉球擦干血液。2．灸法選穴：百會、關元、氣海、足三里、神闕、涌泉、曲池。操作方法：溫和灸，隔鹽（姜）灸，灸盒灸。3．推拿（1）四肢部：上肢從大椎穴至手指方向，揉、滾、捏、拿主要伸肌和屈肌及重要穴位，重點刺激極泉、曲池、手三里、外關、合谷等；下肢從腰部至足趾連拍6次，并按、點、揉重要穴位，如沖門、血海、足三里、三陰交、太沖、解溪等。（2）項背部：患者俯臥，沿脊柱兩側，用掌根揉法、滾法由上至下，重點在厥陰俞、膏肓、心俞、肝俞、腎俞等穴位。其后用大魚際揉法沿督脈從大椎揉至尾骨末端，偏陰虛者自上至下，偏陽虛者自下而上。4．功能訓練（1）促醒治療：聽覺刺激、視覺刺激、肢體運動覺及皮膚感覺刺激、穴位刺激等。（2）認知障礙訓練：改善自知力康復訓練、注意障礙康復訓練、記憶障礙康復訓練、思維障礙康復訓練。（3）情緒障礙訓練：主要是針對抑郁癥（狀態）及社交能力障礙康復訓練。（4）行為障礙訓練：正性行為障礙康復訓練、負性行為障礙康復訓練。（5）言語功能障礙訓練：失語癥康復訓練、構音障礙康復訓練、言語失用康復訓練。（6）感知障礙訓練：失認癥的康復訓練、失用癥康復訓練。（7）感覺障礙訓練：淺感覺障礙康復訓練、深感覺障礙康復訓練、皮質感覺障礙訓練。（8）運動障礙訓練：綜合使用Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、神經肌肉本體促進技術和運動再學習法等神經肌肉促進技術，從近端到遠端，反復強化訓練。（9）作業訓練：包括①日常生活訓練；②職業技巧訓練；③家務活動訓練；④工藝療法；⑤文娛活動；⑥游戲療法；⑦書畫療法；⑧園藝勞動。5．物理因子治療：采用超聲波治療（腦循環治療儀）、痙攣機治療、電子生物反饋（神經損傷治療儀）、中頻治療、氣壓治療（空氣循環壓力波治療儀）、激光療法、低頻脈沖電治療（功能性電刺激）等。6．音樂療法方法一：上午以輕快明朗的音樂為主，下午以舒緩婉轉的音樂為主，晚上播放寧心定神的音樂；向患者家屬了解患者發病前熟悉的親屬聲音、喜愛的音樂和歌曲名字，依據個性化的原則選擇，多以優美的民歌、民樂及舞曲等輕音樂為主。方法二：五行音樂療法——角音屬木，入肝，代表音樂《漁舟唱晚》等；徵音屬火，入心，代表音樂《漢宮秋月》、《化蝶》、《蘇武牧羊》等；宮音屬土，入脾，代表音樂《閑居吟》、《良宵》、《馬蘭花開》等；商音屬金，入肺，代表音樂《陽關三疊》、《春江花月夜》等；羽音屬水，入腎，代表音樂《昭君怨》、《塞上曲》等。其次根據不同病人，選用不同的音樂，應用優質的耳機收聽樂曲，音量控制在40～50分貝。7．高壓氧治療治療壓力為0.22MPa（2.2ATA），加壓時間為15～20分鐘，減壓時間為20～25分鐘，穩壓吸氧時間共60分鐘，每2次吸氧中間休息5分鐘，吸艙內空氣。通常帶面罩吸氧，如有氣管切開則用連續供氧。8．其他療法（1）鼻吸藥氧療法：辨證選取芳香開竅類中藥，經炮制后放于氧氣濕化瓶中通過鼻粘膜吸收。（2）中藥外治療法：①辨證選取藥物外洗肢體；②中藥封包治療。（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．瘀阻腦絡證治法：祛瘀生新，通竅活絡。推薦方藥：①血府逐瘀湯加減。當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。②通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅花、當歸、丹參、牛膝、玄參等。中成藥：血府逐瘀口服液、步長腦心通膠囊等。2．痰濁上蒙證治法：健脾燥濕，化痰降逆。推薦方藥：①溫膽湯加減。半夏、竹茹、枳實、橘皮、炙甘草、茯苓等。②半夏白術天麻湯加減。半夏、天麻、白術、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗等。中成藥：二陳丸、安宮牛黃丸等。3．肝陽上擾證治法：鎮肝熄風，滋陰潛陽。推薦方藥：①鎮肝熄風湯加減。牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、玄參、白芍藥、生麥芽、天門冬、川楝子、茵陳等。②天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、黃芩、山梔子、夏枯草等。中成藥：天麻鉤藤丸（顆粒）、腦立清丸等。4．心脾兩虛證治法：健脾養心，調暢氣機。推薦方藥：①歸脾湯加減。白術、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、炙甘草等。②參苓白術散加減。人參、白術、茯苓、山藥、蓮肉、扁豆、砂仁、薏苡仁、甘草等。中成藥：歸脾丸、補中益氣丸等。5．腎精不足證治法：補益腎精，充養腦髓。推薦方藥：①六味地黃丸加減。熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉等。②大補陰丸加減。熟地黃、龜板、豬脊髓、黃柏、知母等。中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。（三）靜脈滴注中藥注射液可依具體情況選用中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細辛注射液等。（四）內科基礎治療參照《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社，2007年），主要包括：（1）改善循環、營養腦神經；（2）防治并發癥：抗癲癇治療，控制感染等。（五）護理1．基礎護理：（1）病情觀察①觀察生命體征變化，②觀察意識、瞳孔變化，③二便；（2）管道護理；（3）口腔護理。2．常見并發癥的護理：（1）預防壓瘡；（2）預防誤吸及墜積性肺炎。3．?？谱o理：實施中醫辨證施護。包括情志護理、飲食護理、吞咽言語護理、體位護理。三、療效評價（一）評價標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）。治愈：神志清醒，癥狀消失或基本消失，能恢復日常工作。好轉：神志清醒，癥狀改善，生活基本自理或部分自理。未愈：癥狀無改善。（二）評價方法可在患者不同入院時間根據不同的功能障礙，選用不同的評價量表進行評價：1．意識障礙評價：Glasgow昏迷量表。2．認知功能評價：MoC