2024年版肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識解讀一、引言肺癌在我國乃至全球的癌癥領(lǐng)域中，都占據(jù)著極為嚴峻的地位。其發(fā)病率與病死率長期居于惡性腫瘤之首，給患者生命健康和社會醫(yī)療資源帶來沉重負擔。據(jù)統(tǒng)計，2022年中國肺癌新發(fā)病例數(shù)增至106.06萬，肺癌死亡例數(shù)達73.3萬。不過，令人欣慰的是，肺癌Ⅰ期患者5年生存率可達77%-92%，這清晰地表明肺癌早期診斷和治療對于提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后有著決定性作用。為有效提升我國肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌診治水平，中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組、中國肺癌防治聯(lián)盟組織專家，歷經(jīng)多次研討與修訂，在2015年制定《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》基礎(chǔ)上，于2018年進行更新，又在2024年結(jié)合最新推廣經(jīng)驗和文獻證據(jù)，進行了第三次修訂，推出《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024年版）》。此次更新內(nèi)容豐富且意義重大，涵蓋了肺癌高危人群篩查年齡界定、難定性肺結(jié)節(jié)定義提出、人工智能影像輔助診斷系統(tǒng)科學評價及人機MDT概念引入，還有肺結(jié)節(jié)評估分類優(yōu)化及管理細則推薦等，旨在通過形成18條推薦意見，為肺結(jié)節(jié)暨肺癌早期診治臨床實踐提供精準規(guī)范指導(dǎo)。二、肺結(jié)節(jié)的定義與分類2.1定義肺結(jié)節(jié)在影像學上呈現(xiàn)為最大徑≤3cm的局灶性、類圓形、較肺實質(zhì)密度增高的實性或亞實性陰影，可孤立存在，也可多發(fā)，并且不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)一般無明顯癥狀，邊界清晰，周圍被含氣肺組織環(huán)繞。而多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個結(jié)節(jié)，當結(jié)節(jié)數(shù)量>10個且呈彌漫性分布時，多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（如感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病）所致。2.2分類1.

數(shù)量分類：依據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量，單個病灶定義為孤立性肺結(jié)節(jié)；2個及以上的病灶則定義為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。這種分類方式有助于初步判斷疾病的性質(zhì)和可能的病因，例如多發(fā)性肺結(jié)節(jié)中，若數(shù)量眾多且彌漫分布，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性需重點排查；而孤立性肺結(jié)節(jié)雖然也有惡性可能，但在診斷和處理時思路會有所不同。2.

病灶大小分類：為實現(xiàn)分級診療和精準管理，將肺結(jié)節(jié)進一步細分。最大徑≤5mm者定義為微小結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)惡性概率相對較低，通常可在基層醫(yī)院進行隨訪管理；最大徑5-10mm定義為小結(jié)節(jié)，需要在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心進行管理；10-30mm的肺結(jié)節(jié)則因惡性風險相對較高，應(yīng)盡早進行診治。結(jié)節(jié)大小與惡性概率存在明顯關(guān)聯(lián)，一般來說，結(jié)節(jié)越大，惡性的可能性越高。3.

密度分類：分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)。實性肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；亞實性肺結(jié)節(jié)包含所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，又可細分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和部分實性結(jié)節(jié)（也稱混雜性結(jié)節(jié)，mGGN）。pGGN指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影，且內(nèi)部不含實性成分；mGGN則既有磨玻璃密度又有實性成分。不同密度的結(jié)節(jié)在疾病診斷和預(yù)后判斷上有著重要意義，如pGGN多為癌前病變（如不典型腺瘤樣增生），需長期觀察；mGGN中實性成分比例越高，惡性可能性越大（如微浸潤腺癌）。4.

早期診斷難易程度分類：“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。在實際臨床工作中，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以通過CT確診95%以上的肺部結(jié)節(jié)，例如大部分的磨玻璃結(jié)節(jié)診斷都較為容易。而8-15mm的實性結(jié)節(jié)診斷較難，在CT無法明確而結(jié)節(jié)又存在風險的情況下，應(yīng)該通過MDT和與患者共同決策來探討下一步的方案，這對患者和醫(yī)生都是一種保護。三、肺結(jié)節(jié)的高危人群與篩查策略3.1高危人群界定根據(jù)2024版共識，肺癌高危人群需同時滿足年齡≥40歲，且具備以下任一風險因素：1.

吸煙史：吸煙是肺癌的重要危險因素，吸煙史≥20包年（例如每天吸1包煙，持續(xù)20年）的人群，患肺癌風險顯著增加。煙草中的尼古丁、焦油等多種致癌物質(zhì)，長期刺激肺部組織，損傷肺細胞DNA，引發(fā)基因突變，進而增加肺結(jié)節(jié)惡變的可能性。據(jù)研究表明，長期大量吸煙人群的肺結(jié)節(jié)檢出率明顯高于非吸煙人群，且肺結(jié)節(jié)惡變的概率也更高。2.

職業(yè)暴露：長期接觸石棉、氡、鈾等致癌物的職業(yè)人群，如石棉礦工、建筑工人、鈾礦開采者等，由于工作環(huán)境中致癌物濃度高，持續(xù)暴露時間長，肺部受到損害的風險極大，容易誘發(fā)肺結(jié)節(jié)，且惡變幾率較高。相關(guān)統(tǒng)計顯示，從事石棉相關(guān)工作超過10年的人群，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率高達30%-50%，其中部分結(jié)節(jié)會發(fā)展為惡性腫瘤。3.

肺部疾病史：患有慢性阻塞性肺病（COPD）、肺纖維化或肺結(jié)核等肺部疾病的患者，肺部組織長期處于慢性炎癥或纖維化狀態(tài)，肺功能受損，免疫微環(huán)境改變，為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展提供了土壤，也增加了惡變風險。例如COPD患者，由于長期的氣道炎癥和肺泡結(jié)構(gòu)破壞，肺組織的修復(fù)和再生過程容易出現(xiàn)異常，導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)形成。有研究指出，COPD患者合并肺結(jié)節(jié)的比例約為20%-30%，且這些肺結(jié)節(jié)的惡性轉(zhuǎn)化率相對較高。4.

癌癥史或家族史：本人曾患其他癌癥，身體的免疫系統(tǒng)和內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，患肺癌的風險也會相應(yīng)增加；一級親屬有肺癌病史的人群，可能攜帶某些與肺癌相關(guān)的遺傳易感基因，遺傳因素在肺癌發(fā)病中起到一定作用，這類人群需要重點關(guān)注肺結(jié)節(jié)情況。據(jù)調(diào)查，有肺癌家族史的人群患肺癌的風險比普通人群高出2-3倍，在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，其惡性可能性也相對更大。3.2篩查方法低劑量CT（LDCT）是目前肺結(jié)節(jié)篩查的金標準。相較于傳統(tǒng)的胸部X線檢查，LDCT具有明顯優(yōu)勢。它的輻射量僅為常規(guī)CT的1/5，有效降低了輻射對人體的潛在危害；同時，能夠清晰顯示肺結(jié)節(jié)細節(jié)，尤其是對于微小肺結(jié)節(jié)的檢測敏感度大幅提升，可發(fā)現(xiàn)直徑2-3mm的微小結(jié)節(jié)，極大提高了早期肺癌的檢出率。一項大規(guī)模的篩查研究表明，使用LDCT進行肺癌篩查，可使肺癌死亡率降低20%-30%，充分體現(xiàn)了LDCT在肺癌早期篩查中的重要價值。3.3篩查頻率對于高危人群，推薦每年進行一次LDCT篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的早期變化，抓住最佳治療時機。而對于非高危人群，若偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，則需根據(jù)醫(yī)生建議進行隨訪，隨訪頻率和時長依據(jù)結(jié)節(jié)的具體特征（如大小、密度、形態(tài)等）綜合判斷。例如，對于偶然發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)，可能每年復(fù)查一次LDCT即可；對于稍大且性質(zhì)不太明確的結(jié)節(jié)，可能需要縮短隨訪間隔，3-6個月復(fù)查一次。這是因為不同特征的肺結(jié)節(jié)惡變風險不同，需要針對性地制定隨訪計劃，以確保既能及時發(fā)現(xiàn)問題，又能避免不必要的頻繁檢查給患者帶來的負擔和輻射風險。3.4偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的管理因其他疾病（如肺炎、心臟病等）行胸部CT時偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，需要結(jié)合臨床病史進行判斷。如果考慮結(jié)節(jié)與感染相關(guān)，可先進行抗感染治療，1-3個月后復(fù)查胸部CT，若結(jié)節(jié)縮小或消失，則提示為良性炎性結(jié)節(jié)。對于在復(fù)查過程中表現(xiàn)穩(wěn)定，長期無變化（如2年以上）的結(jié)節(jié)，多考慮為良性，但仍需定期監(jiān)測，不能掉以輕心，因為部分良性結(jié)節(jié)在一定條件下也可能惡變。有研究顯示，約有5%-10%的良性肺結(jié)節(jié)在隨訪過程中會出現(xiàn)惡變，所以即使是看似穩(wěn)定的結(jié)節(jié)，也不能放松警惕，應(yīng)按照醫(yī)生的建議進行定期復(fù)查。四、肺結(jié)節(jié)的影像學評估4.1影像學特征分析1.

外觀評估：-大小與形態(tài)：結(jié)節(jié)大小是評估惡性風險的重要因素之一，一般結(jié)節(jié)越大，惡性風險越高。形態(tài)方面，不規(guī)則的結(jié)節(jié)，如呈現(xiàn)分葉狀，尤其是深分葉，惡性的可能性顯著增加。分葉的形成與腫瘤不同部位生長速度不一致有關(guān)，腫瘤細胞增殖活躍的區(qū)域生長快，而相對不活躍區(qū)域生長慢，從而導(dǎo)致結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則。研究表明，直徑大于10mm的肺結(jié)節(jié)，惡性概率明顯上升；而具有深分葉特征的結(jié)節(jié)，其惡性可能性是普通結(jié)節(jié)的2-3倍。-邊緣特征：具有毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征的結(jié)節(jié)常提示惡性。毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣呈放射狀的細小線條影，這是由于腫瘤細胞向周圍浸潤生長，刺激周圍肺組織產(chǎn)生的反應(yīng)；胸膜凹陷征是指結(jié)節(jié)與胸膜之間的線性或三角形影，是因為腫瘤生長牽拉胸膜所致；血管集束征則是結(jié)節(jié)周圍血管增多、增粗并向結(jié)節(jié)聚集，表明腫瘤血供豐富。這些特征在惡性結(jié)節(jié)中較為常見，有研究統(tǒng)計，約70%-80%的惡性肺結(jié)節(jié)具有毛刺征，50%-60%具有胸膜凹陷征，40%-50%具有血管集束征。-位置：肺結(jié)節(jié)位于上葉時，需高度警惕肺癌的可能，但同時也要與結(jié)核等感染性疾病相鑒別。因為肺結(jié)核在上葉尖后段、下葉背段好發(fā)，而肺癌在上葉也較為常見，需要綜合其他影像學特征和臨床資料進行判斷。例如，上葉的結(jié)節(jié)若同時伴有低熱、盜汗、乏力等癥狀，且影像學上有衛(wèi)星灶、鈣化等表現(xiàn)，則結(jié)核的可能性較大；若結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，有毛刺征等惡性特征，且患者有吸煙史等高危因素，則肺癌的可能性需要重點排查。2.

內(nèi)涵評估：-密度與結(jié)構(gòu)：實性結(jié)節(jié)中，若密度不均勻，出現(xiàn)內(nèi)部空泡征，即結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)小的透亮區(qū)，可能提示惡性。這是因為腫瘤組織生長不均勻，部分區(qū)域壞死、液化形成空泡。亞實性結(jié)節(jié)中，當實性成分＞50%或?qū)嵭猿煞种饾u增多時，需高度警惕惡性病變，實性成分的增加往往意味著腫瘤細胞的增殖和浸潤。有研究指出，實性成分超過50%的亞實性結(jié)節(jié)，其惡性概率可達80%以上。-動態(tài)變化：在隨訪過程中，良性結(jié)節(jié)通常會表現(xiàn)出一些特征，如短期內(nèi)縮小、密度變淡，或者穩(wěn)定超過2年（對于實性結(jié)節(jié)而言）。而惡性結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)緩慢增大（倍增時間300-800天）、實性成分增加或血管異常增生等跡象。例如，純磨玻璃結(jié)節(jié)若體積緩慢變小，密度卻緩慢增加，需考慮惡性可能，這在Fleischner指南中也有特別提及。一項對肺結(jié)節(jié)隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)在隨訪過程中的生長速度雖然相對緩慢，但持續(xù)增大的趨勢明顯，而良性結(jié)節(jié)大多在短期內(nèi)縮小或長期保持穩(wěn)定。4.2AI技術(shù)的應(yīng)用人工智能（AI）技術(shù)在肺結(jié)節(jié)影像學評估中發(fā)揮著越來越重要的作用。AI可自動計算結(jié)節(jié)體積、進行三維重建以精確呈現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)，有效減少人工測量的誤差。在動態(tài)對比方面，AI能夠自動匹配不同時間點的影像，精準分析結(jié)節(jié)生長速度，為醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)的良惡性提供量化數(shù)據(jù)。不過，AI也存在一定局限性，目前AI直接鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性的能力與醫(yī)學專家相比仍有差距。因此，提出人機MDT（多學科診療）概念，即醫(yī)生結(jié)合AI的量化數(shù)據(jù)與自身豐富的臨床經(jīng)驗，共同制定更科學的隨訪或治療計劃。同時，不推薦影像科直接把AI報告作為最終影像報告，報告必須經(jīng)過人工審核，以避免AI可能產(chǎn)生的誤判，減少不必要的焦慮。例如，在一項對比研究中，AI在檢測肺結(jié)節(jié)的敏感度上表現(xiàn)出色，能夠快速準確地發(fā)現(xiàn)微小肺結(jié)節(jié)，但在判斷結(jié)節(jié)良惡性時，誤診率相對較高，而醫(yī)生結(jié)合AI數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗后，診斷的準確性得到了顯著提高。4.3腫瘤標志物的輔助價值單項腫瘤標志物在肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中存在局限性。例如癌胚抗原（CEA）在肺腺癌中可能升高，但它并非肺癌特異性標志物，在其他一些良性疾病（如胃腸道炎癥、胰腺炎等）以及吸煙人群中也可能出現(xiàn)升高，特異性較低。而LCBP聯(lián)合模型，通過結(jié)合ProGRP、CEA、CYFRA21-1等多種標志物，并綜合考慮結(jié)節(jié)特征，敏感度可達94.6%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的單項標志物檢測，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中具有較高價值。但由于臨床工作中肺結(jié)節(jié)的異質(zhì)性非常強，幾乎所有的血清診斷實驗應(yīng)用于臨床時，準確性都會比臨床試驗中有大幅度下降，因此腫瘤標志物檢測結(jié)果需結(jié)合影像學等其他檢查綜合判斷。有研究對大量肺結(jié)節(jié)患者進行了腫瘤標志物檢測和隨訪，發(fā)現(xiàn)單獨依靠CEA等單項標志物診斷肺結(jié)節(jié)良惡性的準確率僅為40%-50%，而采用LCBP聯(lián)合模型，準確率可提高到70%-80%，但仍不能完全依賴該模型進行診斷，需結(jié)合其他檢查手段。五、肺結(jié)節(jié)的進階檢查與確診手段5.1功能顯像1.

增強CT：通過注射對比劑，觀察結(jié)節(jié)的血流情況，對判斷肺結(jié)節(jié)良惡性有重要價值。惡性結(jié)節(jié)由于腫瘤新生血管豐富，且血管壁結(jié)構(gòu)不完整，對比劑注入后，會出現(xiàn)明顯強化，一般CT值增加＞15HU。而良性結(jié)節(jié)多為炎性結(jié)節(jié)，血管結(jié)構(gòu)相對正常，強化程度較弱。但增強CT也有一定局限性，部分炎性結(jié)節(jié)在炎癥急性期也可能出現(xiàn)較明顯強化，容易與惡性結(jié)節(jié)混淆，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查進一步鑒別。有研究分析了增強CT在肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的強化程度明顯高于良性結(jié)節(jié)，但仍有10%-20%的炎性結(jié)節(jié)在增強CT上表現(xiàn)出類似惡性結(jié)節(jié)的強化特征，需要謹慎判斷。2.

PET-CT：適用于＞8毫米的實性結(jié)節(jié)，其原理是利用腫瘤細胞的高代謝特性。腫瘤細胞增殖活躍，葡萄糖代謝旺盛，PET-CT通過檢測結(jié)節(jié)對氟代脫氧葡萄糖（FDG）的攝取情況，以標準化攝取值（SUV）來判斷結(jié)節(jié)的代謝活性。一般來說，惡性結(jié)節(jié)的SUV值升高，提示惡性風險高。然而，PET-CT價格昂貴，且存在一定假陽性和假陰性率。例如，部分炎性病變（如結(jié)核、真菌感染等）由于炎癥細胞的高代謝，也可能出現(xiàn)SUV值升高，導(dǎo)致假陽性；而一些生長緩慢、代謝活性較低的惡性腫瘤，可能出現(xiàn)假陰性。此外，對于磨玻璃為主的結(jié)節(jié)，PET-CT的診斷價值有限，因為這類結(jié)節(jié)多為癌前病變或早期肺癌，代謝活性相對較低。有研究統(tǒng)計，PET-CT診斷肺結(jié)節(jié)良惡性的假陽性率約為20%-30%，假陰性率約為10%-20%，在臨床應(yīng)用中需要綜合考慮。5.2液體活檢1.

循環(huán)異常細胞（CAC）檢測：通過血液檢測染色體異常細胞，為肺結(jié)節(jié)的診斷提供了新的無創(chuàng)途徑。研究表明，CAC檢測對≤10毫米結(jié)節(jié)的診斷敏感度可達70.5%。其原理是腫瘤細胞在生長過程中會釋放到血液中，這些細胞往往存在染色體異常，通過特殊技術(shù)檢測血液中的CAC，有助于判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。但目前CAC檢測技術(shù)還不夠成熟，檢測結(jié)果的準確性受多種因素影響，如檢測方法的靈敏度、血液樣本的采集和處理等。在一項臨床試驗中，雖然CAC檢測在肺結(jié)節(jié)診斷中顯示出一定的敏感度，但仍存在一定比例的漏診和誤診情況，需要進一步改進技術(shù)和優(yōu)化檢測流程。2.

多模態(tài)模型：將CAC檢測、AI影像分析和臨床特征相結(jié)合構(gòu)建多模態(tài)模型，在肺結(jié)節(jié)早期診斷中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。該模型的受試者工作特征曲線下面積（AUC值）可達0.88，能顯著提高早期診斷率。多模態(tài)模型充分整合了不同檢測手段的信息，彌補了單一檢測方法的不足，為肺結(jié)節(jié)的精準診斷提供了更有力的支持。例如，通過多模態(tài)模型對一組肺結(jié)節(jié)患者進行診斷，其診斷準確率比單一使用CAC檢測或AI影像分析提高了15%-20%，能夠更準確地判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性。5.3活檢技術(shù)1.

支氣管鏡活檢：-導(dǎo)航技術(shù)（ENB/VBN）：電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）和虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VBN）可引導(dǎo)支氣管鏡精準到達外周結(jié)節(jié)部位，提高活檢成功率，診斷率超80%。ENB通過電磁定位系統(tǒng)，實時追蹤支氣管鏡在肺內(nèi)的位置，如同為支氣管鏡安裝了“GPS”；VBN則利用患者的胸部CT數(shù)據(jù)進行三維重建，為支氣管鏡的行進提供虛擬路徑繼續(xù)引導(dǎo)支氣管鏡的行進，幫助醫(yī)生避開復(fù)雜的氣道結(jié)構(gòu)，準確到達目標結(jié)節(jié)。在一項針對外周型肺結(jié)節(jié)的研究中，使用ENB引導(dǎo)支氣管鏡活檢，診斷準確率達到了85%，顯著高于傳統(tǒng)支氣管鏡活檢。不過，ENB和VBN設(shè)備成本較高，技術(shù)操作難度大，需要醫(yī)生經(jīng)過專門的培訓才能熟練掌握，這在一定程度上限制了其在基層醫(yī)院的普及。-超聲支氣管鏡（EBUS）：在活檢過程中，EBUS可實時觀察病灶周圍結(jié)構(gòu)，如血管、淋巴結(jié)等，有效減少穿刺風險。它通過在支氣管鏡前端安裝超聲探頭，能夠清晰顯示支氣管壁及周圍組織的層次結(jié)構(gòu)，避免穿刺時損傷大血管，提高活檢的安全性。例如，在對靠近大血管的肺結(jié)節(jié)進行活檢時，EBUS能夠準確識別血管位置，調(diào)整穿刺路徑，使活檢的并發(fā)癥發(fā)生率降低了約30%-50%。但EBUS也存在一定局限性，對于一些位置較深、超聲探頭難以到達的結(jié)節(jié)，其應(yīng)用受到限制。2.

經(jīng)皮肺穿刺（TTNB）：在CT或超聲引導(dǎo)下進行經(jīng)皮肺穿刺，適用于貼近胸壁的結(jié)節(jié)。該方法直接獲取結(jié)節(jié)組織進行病理檢查，診斷準確率高。但經(jīng)皮肺穿刺也存在一定并發(fā)癥風險，如氣胸、出血等。氣胸是由于穿刺過程中損傷胸膜，導(dǎo)致氣體進入胸腔所致，發(fā)生率約為10%-30%，少量氣胸可自行吸收，大量氣胸則可能需要胸腔閉式引流；出血包括肺內(nèi)出血和胸壁出血，一般通過局部壓迫或止血藥物可控制。在一項回顧性研究中，對1000例經(jīng)皮肺穿刺患者進行分析，發(fā)現(xiàn)氣胸發(fā)生率為25%，其中需要胸腔閉式引流的中重度氣胸占5%；出血發(fā)生率為15%，大多數(shù)出血為少量，可自行停止或通過保守治療控制。此外，經(jīng)皮肺穿刺還可能出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移等罕見但嚴重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低，約為0.03%-0.5%，但一旦發(fā)生，后果嚴重，需要引起高度重視。5.4手術(shù)活檢手術(shù)活檢通常僅推薦用于MDT評估后高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)。通過胸腔鏡微創(chuàng)切除結(jié)節(jié)，既能獲取病理診斷，又能同時進行治療，達到根治目的。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在切除結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常肺組織，減少對肺功能的影響。以早期肺癌患者為例，接受胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后住院時間平均為3-5天，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)明顯縮短，且術(shù)后肺功能損失較小，患者生活質(zhì)量更高。但手術(shù)活檢也有嚴格的適應(yīng)癥，需要綜合考慮患者的身體狀況、肺功能、結(jié)節(jié)位置和性質(zhì)等因素，對于身體狀況差、肺功能嚴重受損的患者，可能無法耐受手術(shù)。例如，對于合并嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙或存在其他嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)風險極高，可能需要選擇其他診斷和治療方法。此外，手術(shù)活檢也存在一定的并發(fā)癥風險，如術(shù)后出血、感染、肺部漏氣等，雖然總體發(fā)生率較低，但仍需要醫(yī)生在術(shù)前充分評估，做好應(yīng)對措施。六、肺結(jié)節(jié)的管理策略6.1個體化隨訪策略1.

微小結(jié)節(jié)：由于微小結(jié)節(jié)（≤5mm）惡性概率較低，一般建議每年進行一次LDCT隨訪，無需過度干預(yù)。在隨訪過程中，若結(jié)節(jié)無變化，可繼續(xù)保持每年一次的隨訪頻率；若出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大、密度改變等異常情況，再根據(jù)具體情況調(diào)整隨訪策略或進一步檢查。有研究對大量微小結(jié)節(jié)患者進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)90%以上的微小結(jié)節(jié)在隨訪過程中保持穩(wěn)定，惡變的比例極低。因此，對于微小結(jié)節(jié)患者，不必過度焦慮，按照醫(yī)生的建議定期隨訪即可。2.

可疑結(jié)節(jié)：對于性質(zhì)可疑的結(jié)節(jié)，如大小在5-10mm且影像學特征提示有一定惡性傾向的小結(jié)節(jié)，或10-30mm的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)縮短隨訪間隔，一般3-6個月復(fù)查一次胸部CT。同時，可結(jié)合AI影像分析和液體活檢等手段，動態(tài)監(jiān)測結(jié)節(jié)變化。若結(jié)節(jié)在隨訪過程中保持穩(wěn)定，可適當延長隨訪間隔；若結(jié)節(jié)出現(xiàn)生長加速、實性成分增加等惡性進展跡象，需及時進行進一步檢查或干預(yù)。例如，對于一個8mm的實性結(jié)節(jié)，若邊緣有毛刺征，初次發(fā)現(xiàn)時可3個月復(fù)查一次胸部CT，若連續(xù)兩次復(fù)查結(jié)節(jié)無變化，可延長至6個月復(fù)查一次；若復(fù)查過程中結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)其他惡性特征，應(yīng)及時進行活檢或手術(shù)切除。3.

難定性肺結(jié)節(jié)：難定性肺結(jié)節(jié)是指無法通過非手術(shù)活檢確診，但高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)。對于這類結(jié)節(jié)，需組織呼吸與危重癥醫(yī)學科、胸外科、腫瘤科、放射科等多學科專家進行MDT討論，綜合考慮患者的年齡、身體狀況、結(jié)節(jié)的影像學特征、腫瘤標志物檢測結(jié)果以及患者的意愿等因素，制定個體化的診療方案。可能的方案包括密切隨訪觀察、再次活檢或直接手術(shù)切除等。通過MDT協(xié)作，避免延誤診斷和治療，同時也避免不必要的過度治療。在一項針對難定性肺結(jié)節(jié)的研究中，經(jīng)過MDT討論后制定的診療方案，使患者的誤診率降低了30%-40%，同時減少了不必要的手術(shù)切除，提高了患者的生活質(zhì)量。6.2心理支持與醫(yī)患溝通肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)往往會給患者帶來巨大的心理壓力和焦慮情緒，因此心理支持和醫(yī)患溝通在肺結(jié)節(jié)管理中至關(guān)重要。醫(yī)生應(yīng)充分了解患者的心理狀態(tài)，耐心向患者解釋肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，告知患者多數(shù)肺結(jié)節(jié)為良性，即使是惡性肺結(jié)節(jié)，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，預(yù)后也相對較好。詳細說明隨訪的重要意義和具體安排，讓患者明白隨訪是為了及時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變化，并非意味著結(jié)節(jié)一定是惡性，從而減輕患者的心理負擔。在制定治療方案時，充分尊重患者的意愿，告知患者不同檢查和治療方法的利弊，讓患者參與決策過程，提高患者的治療依從性。有研究表明，通過有效的心理支持和醫(yī)患溝通，患者的焦慮情緒得到明顯緩解，治療依從性提高了20%-30%。例如，醫(yī)生可以通過圖文并茂的方式向患者解釋肺結(jié)節(jié)的形成原因、良惡性判斷方法以及隨訪和治療的必要性，讓患者更好地理解自己的病情，增強治療信心。七、2024版共識的臨床應(yīng)用意義與挑戰(zhàn)7.1臨床應(yīng)用意義1.

規(guī)范診療流程：2024版共識為各級醫(yī)院的呼吸與危重癥醫(yī)學科、胸外科、腫瘤科等相關(guān)科室醫(yī)生提供了統(tǒng)一、規(guī)范的肺結(jié)節(jié)診治流程和標準。從肺結(jié)節(jié)的篩查、診斷到治療和隨訪，每一個環(huán)節(jié)都有明確的推薦意見和操作指南，有助于減少因醫(yī)生個人經(jīng)驗和認知差異導(dǎo)致的診療不規(guī)范，提高肺結(jié)節(jié)診治的整體水平。例如，在肺結(jié)節(jié)的隨訪管理方面，共識明確了不同大小和性質(zhì)結(jié)節(jié)的隨訪頻率和檢查方法，使醫(yī)生能夠更加科學、合理地安排患者的隨訪計劃，避免過度檢查或延誤診斷。2.

提高早期診斷率：通過對高危人群的精準篩查和對肺結(jié)節(jié)影像學特征、輔助檢查手段的詳細闡述，共識有助于醫(yī)生更早、更準確地發(fā)現(xiàn)和診斷早期肺癌。早期肺癌的及時診斷為患者爭取了最佳治療時機，顯著提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。研究表明，按照共識進行肺結(jié)節(jié)篩查和診斷，早期肺癌的檢出率提高了20%-30%，患者5年生存率也相應(yīng)提高。例如，對于肺癌高危人群，推薦每年進行一次LDCT篩查，能夠及時發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期肺癌，使患者在疾病早期得到有效治療。3.

優(yōu)化資源利用：共識根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)和風險程度，提出了分級診療和個體化管理策略，有助于合理分配醫(yī)療資源。對于低風險的微小結(jié)節(jié)，可在基層醫(yī)院進行隨訪管理；對于高風險的結(jié)節(jié)，則轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行進一步檢查和治療。這樣既避免了醫(yī)療資源的浪費，又確保了患者能夠得到合適的診療服務(wù)。例如，基層醫(yī)院可以充分發(fā)揮其便捷的隨訪服務(wù)優(yōu)勢，對大量微小結(jié)節(jié)患者進行定期隨訪，將有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中用于需要更精準診斷和治療的患者身上。7.2臨床應(yīng)用挑戰(zhàn)1.

基層醫(yī)療能力短板：基層醫(yī)療機構(gòu)在肺結(jié)節(jié)診治方面存在諸多不足。設(shè)備上，部分基層醫(yī)院缺乏先進的LDCT設(shè)備，仍依賴胸部X線檢查，導(dǎo)致微小肺結(jié)節(jié)難以被發(fā)現(xiàn)，容易延誤診斷。例如在一些偏遠地區(qū)的基層醫(yī)院，由于資金有限，無法及時更新LDCT設(shè)備，很多早期肺結(jié)節(jié)患者在初次檢查時被漏診，等到病情發(fā)展出現(xiàn)癥狀后才轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，錯過了最佳治療時機。人員方面，基層醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)診治的專業(yè)知識和經(jīng)驗相對匱乏，在解讀CT影像時，可能無法準確識別肺結(jié)節(jié)的惡性特征，對肺結(jié)節(jié)的隨訪管理也缺乏規(guī)范流程。以某基層衛(wèi)生院為例，醫(yī)生在面對肺結(jié)節(jié)患者時，往往不能準確判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，只能建議患者轉(zhuǎn)診，無法提供有效的隨訪指導(dǎo)。2.

患者認知與依從性問題：患者對肺結(jié)節(jié)的認知存在誤區(qū)，一方面，部分患者過度恐慌，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，就認為自己患上了肺癌，精神壓力巨大，四處就醫(yī)，甚至盲目要求手術(shù)切除，導(dǎo)致過度治療。例如有些患者在體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，不聽從醫(yī)生的建議進行合理隨訪，而是自行要求手術(shù)，結(jié)果術(shù)后病理顯示為良性結(jié)節(jié)，給身體帶來不必要的創(chuàng)傷。另一方面，部分患者則對肺結(jié)節(jié)不夠重視，不按醫(yī)生要求進行隨訪，錯過早期治療機會。比如一些年輕患者，自認為身體狀況良好，即使醫(yī)生告知需要定期隨訪，也不放在心上，等到出現(xiàn)癥狀時，病情可能已進展為中晚期肺癌。3.

多學科協(xié)作的現(xiàn)實阻礙：雖然多學科協(xié)作（MDT）在肺結(jié)節(jié)診治中至關(guān)重要，但在實際操作中，MDT模式的開展面臨困難。不同科室之間缺乏有效的溝通和協(xié)調(diào)機制，在討論患者病情時，可能存在各自為政的情況，難以形成統(tǒng)一、科學的診療方案。例如在一次MDT討論中，呼吸科醫(yī)生建議先進行抗感染治療觀察結(jié)節(jié)變化，胸外科醫(yī)生則認為應(yīng)直接手術(shù)切除，由于缺乏深入溝通和對患者整體情況的綜合考慮，導(dǎo)致診療方案遲遲無法確定。此外，MDT的時間和空間安排也存在難題，各科室醫(yī)生工作繁忙，很難協(xié)調(diào)出統(tǒng)一的時間進行會診，而且部分醫(yī)院缺乏專門的MDT會診場所和信息化平臺，影響會診效率。7.3未來展望1.

技術(shù)創(chuàng)新驅(qū)動：隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，未來有望出現(xiàn)更精準、無創(chuàng)的肺結(jié)節(jié)診斷技術(shù)。在液體活檢方面，除了目前的循環(huán)異常細胞（CAC）檢測，還可能研發(fā)出更多基于血液、痰液等標本的新型標志物檢測技術(shù)，進一步提高肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準確性。例如，通過檢測血液中特定的微小RNA或蛋白質(zhì)組學標志物，更早期、準確地判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。在影像學技術(shù)上，新型的成像設(shè)備和技術(shù)可能會突破現(xiàn)有局限，如高分辨率、低輻射的新型CT設(shè)備，能夠更清晰地顯示肺結(jié)節(jié)的細微結(jié)構(gòu)和生物學特征，為診斷提供更多信息。此外，功能成像技術(shù)如磁共振波譜成像（MRS）、正電子發(fā)射斷層成像（PET）與磁共振成像（MRI）融合技術(shù)等，可能在肺結(jié)節(jié)代謝和功能評估方面發(fā)揮更大作用。2.

多學科深度融合：未來MDT模式將更加成熟和完善，各學科之間的協(xié)作將更加緊密和高效。通過建立標準化的MDT診療流程和信息化平臺，實現(xiàn)患者資料的實時共享和遠程會診，無論患者在哪個地區(qū)，都能及時獲得多學科專家的綜合診療意見。例如，利用遠程醫(yī)療技術(shù)，基層醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)患者可以將影像資料和臨床信息上傳至MDT信息化平臺，上級醫(yī)院的呼吸科、胸外科、腫瘤科、影像科等專家通過平臺進行會診，為患者制定個性化的診療方案。同時，各學科之間將加強基礎(chǔ)研究和臨床研究的合作，共同探索肺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制、危險因素和最佳治療策略，為臨床實踐提供更堅實的理論基礎(chǔ)。3.

人工智能與大數(shù)據(jù)的拓展應(yīng)用：AI在肺結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用將不斷拓展和深化