《中國狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）》解讀一、引言系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統受累的自身免疫性疾病，而狼瘡腎炎（LN）作為SLE最常見且嚴重的并發癥之一，嚴重影響患者的生存質量與預后。據統計，我國SLE患者中LN的發生率約為40%-80%，不同地區和種族存在一定差異。隨著醫學研究的不斷深入和臨床實踐經驗的積累，LN的診療理念與方法持續更新。《中國狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）》（以下簡稱“2025版指南”）的發布，是基于循證醫學證據、結合我國臨床實際情況形成的權威指導文件，旨在規范LN的診斷、治療與長期管理，提高臨床醫生對LN的診治水平，改善患者預后，對推動我國LN防治工作具有重要意義。二、狼瘡腎炎的流行病學與發病機制2.1流行病學特征在全球范圍內，LN的發病率和患病率受多種因素影響，包括地域、種族和性別等。我國作為人口大國，LN患者數量龐大。流行病學數據顯示，LN在女性中的發病率顯著高于男性，男女比例約為1:（9-10），這可能與女性體內雌激素水平等因素相關。發病年齡以育齡期女性（15-45歲）最為常見，但兒童和老年人群也不容忽視。隨著人口老齡化，老年LN患者的比例逐漸上升，其臨床表現和治療反應與年輕患者存在差異，給臨床診治帶來新的挑戰。此外，不同地域的LN發病率存在差異，北方地區發病率相對較高，可能與環境因素、生活方式等有關。2.2發病機制LN的發病機制復雜，涉及遺傳、免疫、環境等多種因素的相互作用。遺傳因素在LN發病中起著重要作用，多個基因位點與LN的易感性相關，如人類白細胞抗原（HLA）基因、補體基因、Fcγ受體基因等。這些基因的變異可影響免疫系統的功能，增加LN發病風險。在免疫因素方面，SLE患者體內存在免疫耐受失衡，B細胞過度活化，產生大量自身抗體，如抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等。這些自身抗體與相應抗原結合形成免疫復合物，沉積在腎小球內，激活補體系統，引發炎癥反應，導致腎小球損傷。此外，T細胞功能異常、細胞因子網絡失衡等也參與了LN的發病過程。環境因素如紫外線照射、感染（如EB病毒、巨細胞病毒感染）、藥物等，可誘發或加重LN，通過激活免疫系統或影響基因表達，促使疾病發生發展。三、狼瘡腎炎的診斷3.1臨床表現LN的臨床表現多樣，缺乏特異性，可累及腎臟的不同部位，導致多種癥狀。蛋白尿是LN最常見的表現之一，從輕度的微量蛋白尿到大量蛋白尿均可出現，嚴重者可表現為腎病綜合征，出現高度水腫、低蛋白血癥等癥狀。血尿也是常見癥狀，可為鏡下血尿或肉眼血尿，紅細胞形態多為變形紅細胞，提示腎小球源性血尿。部分患者可出現高血壓，其發生與腎臟病變導致的水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統激活等因素有關。腎功能損害在LN患者中也較為常見，早期可表現為腎小球濾過率輕度下降，隨著病情進展，可發展為腎衰竭，出現少尿、無尿、血肌酐升高等表現。此外，LN患者還可伴有SLE的其他系統表現，如皮膚紅斑、關節疼痛、口腔潰瘍、脫發、漿膜炎等。3.2實驗室檢查1.

尿液檢查：尿常規檢查是發現LN腎臟損害的重要手段，可檢測蛋白尿、血尿、白細胞尿等。24小時尿蛋白定量能準確評估蛋白尿的程度，對于判斷病情和指導治療具有重要意義。尿紅細胞形態分析有助于鑒別血尿來源，若變形紅細胞比例＞80%，則提示腎小球源性血尿。此外，尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）等檢測，可早期發現腎小管-間質損害。2.

血液檢查：血常規檢查可發現貧血、白細胞減少、血小板減少等異常，與SLE的血液系統受累及腎臟病變導致的促紅細胞生成素減少等因素有關。腎功能指標如血肌酐、尿素氮、尿酸等可反映腎功能損害程度。血清補體C3、C4水平在LN活動期常降低，是判斷疾病活動度的重要指標之一。自身抗體檢測對LN的診斷至關重要，抗雙鏈DNA抗體特異性較高，其滴度與疾病活動度密切相關；抗Sm抗體是SLE的標志性抗體，對診斷具有重要價值；抗核小體抗體、抗組蛋白抗體等也有助于LN的診斷和病情評估。3.

腎活檢：腎活檢是診斷LN的金標準，可明確腎臟病變的病理類型、病變程度和活動度，為制定治療方案和判斷預后提供重要依據。根據2003年國際腎臟病學會和腎臟病理學會（ISN/RPS）的分類標準，LN可分為六型：Ⅰ型為輕微系膜性LN，Ⅱ型為系膜增生性LN，Ⅲ型為局灶性LN，Ⅳ型為彌漫性LN，Ⅴ型為膜性LN，Ⅵ型為硬化性LN。不同病理類型的LN在臨床表現、治療反應和預后方面存在差異。例如，Ⅲ型和Ⅳ型LN通常病情較重，治療難度較大；Ⅴ型LN以大量蛋白尿為主要表現，對激素和免疫抑制劑治療反應相對較好。3.3診斷標準LN的診斷需綜合臨床表現、實驗室檢查和腎活檢結果。在確診SLE的基礎上，若患者出現腎臟損害的表現，如蛋白尿、血尿、腎功能異常等，且排除其他原因引起的腎臟病變，結合自身抗體檢測和腎活檢病理特征，可診斷為LN。具體診斷流程如下：首先，詳細詢問患者病史，了解是否有SLE相關癥狀及腎臟損害表現；進行全面體格檢查，觀察有無皮膚紅斑、關節腫脹、水腫等體征。然后，完善實驗室檢查，包括尿常規、24小時尿蛋白定量、腎功能、血清補體、自身抗體等。若高度懷疑LN，應及時進行腎活檢，根據病理類型明確診斷。對于不典型病例，需與其他腎小球疾病如原發性腎小球腎炎、紫癜性腎炎等進行鑒別診斷。四、狼瘡腎炎的治療4.1治療原則LN的治療旨在控制疾病活動、保護腎功能、減少并發癥和提高患者生活質量。治療方案應根據患者的病情嚴重程度、病理類型、個體差異等制定個體化方案。治療過程中需遵循分層治療原則，對于輕度LN患者，以控制癥狀、延緩疾病進展為主；對于中重度LN患者，需積極誘導緩解，控制病情活動，降低腎功能損害風險。同時，強調長期管理的重要性，密切監測病情變化，及時調整治療方案，預防復發。在治療過程中，還需關注藥物不良反應，權衡治療獲益與風險，確保治療的安全性和有效性。4.2治療方案1.

一般治療：包括休息、飲食調節和避免誘發因素。患者在疾病活動期應注意休息，避免勞累；病情穩定后可適當進行活動，增強體質。飲食方面，應限制鈉鹽攝入，以減輕水腫；對于大量蛋白尿患者，可適當補充優質蛋白質，但需避免過量攝入，以免加重腎臟負擔。此外，應避免紫外線照射，預防感染，避免使用可能誘發SLE的藥物，如肼屈嗪、普魯卡因胺等。2.

藥物治療-糖皮質激素：是治療LN的基礎藥物，具有強大的抗炎和免疫抑制作用。對于輕度LN患者，可采用小劑量糖皮質激素治療，如潑尼松0.5mg/（kg·d）口服，根據病情逐漸減量。中重度LN患者在誘導緩解階段，通常采用大劑量糖皮質激素治療，如甲潑尼龍沖擊治療，劑量為0.5-1g/d，連用3天，之后改為潑尼松1mg/（kg·d）口服，逐漸減量。糖皮質激素治療過程中需注意不良反應，如感染、高血壓、高血糖、骨質疏松等，應給予相應的預防措施，如補充鈣劑和維生素D、監測血壓和血糖等。-免疫抑制劑：常與糖皮質激素聯合使用，以提高治療效果，減少糖皮質激素用量和不良反應。常用的免疫抑制劑包括環磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（TAC）、環孢素A（CsA）等。CTX是傳統的免疫抑制劑，在LN治療中應用廣泛，尤其是在彌漫增殖性LN（Ⅳ型）的誘導緩解治療中效果顯著。常用的用法為靜脈滴注，劑量為0.5-1.0g/m2，每月1次，共6-8次。MMF是一種新型免疫抑制劑，具有選擇性抑制淋巴細胞增殖的作用，不良反應相對較少。在LN治療中，誘導緩解階段劑量為1.5-2g/d，分2次口服，維持治療階段劑量可減至0.5-1g/d。TAC和CsA屬于鈣調神經磷酸酶抑制劑，通過抑制T細胞活化發揮免疫抑制作用，對于膜性LN（Ⅴ型）和難治性LN有一定療效。使用時需監測血藥濃度，根據濃度調整劑量，同時注意腎功能損害、高血壓等不良反應。-生物制劑：近年來，生物制劑在LN治療中取得了一定進展。貝利尤單抗是一種人源化抗B淋巴細胞刺激因子（BLyS）單克隆抗體，可減少B細胞數量和自身抗體產生。多項研究表明，貝利尤單抗聯合標準治療方案，可有效降低LN患者的疾病活動度，減少蛋白尿，提高腎臟緩解率。此外，其他生物制劑如抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）、白細胞介素-6（IL-6）受體拮抗劑等也在LN治療中進行探索，為LN的治療提供了新的選擇。4.3治療分期與方案調整1.

誘導緩解期：目的是盡快控制病情活動，減輕腎臟損害。此階段一般持續3-6個月，根據患者病情嚴重程度和病理類型選擇合適的治療方案。對于中重度LN患者，常采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，如甲潑尼龍沖擊治療聯合CTX或MMF。在治療過程中，需密切監測病情變化，每2-4周評估一次，根據病情調整藥物劑量。若治療效果不佳，可考慮更換免疫抑制劑或聯合使用其他藥物。2.

維持治療期：在誘導緩解后進入維持治療期，旨在鞏固療效，防止疾病復發，延緩腎功能進展。維持治療期一般持續2-3年或更長時間。維持治療方案通常采用小劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑，如潑尼松5-10mg/d聯合MMF或AZA。在維持治療過程中，需定期監測病情，每3-6個月評估一次，根據病情調整藥物劑量。若患者病情穩定，可逐漸減少藥物劑量，但需注意避免復發。若出現疾病復發，應及時調整治療方案，重新誘導緩解。五、狼瘡腎炎的長期管理5.1病情監測LN患者需要長期進行病情監測，以及時發現病情變化，調整治療方案。監測內容包括臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查。臨床表現方面，需關注患者是否有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等癥狀加重，以及是否出現SLE的其他系統表現。實驗室檢查應定期檢測尿常規、24小時尿蛋白定量、腎功能、血清補體、自身抗體等指標。尿蛋白定量和腎功能是評估腎臟病變的重要指標，若尿蛋白定量增加或血肌酐升高，提示病情可能活動或進展。血清補體C3、C4水平和抗雙鏈DNA抗體滴度可反映疾病活動度，若補體水平下降、抗雙鏈DNA抗體滴度升高，提示疾病活動。此外，還應定期進行腎臟超聲檢查，觀察腎臟大小、形態和結構變化，評估腎臟損害程度。5.2并發癥防治LN患者常伴有多種并發癥，如感染、心血管疾病、骨質疏松等，這些并發癥嚴重影響患者的預后，需積極防治。1.

感染：由于長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑，LN患者免疫功能低下，容易發生感染。感染是LN患者死亡的重要原因之一。預防感染的措施包括加強個人衛生、避免接觸感染源、接種疫苗（如肺炎疫苗、流感疫苗等）。在治療過程中，需密切監測感染跡象，一旦發生感染，應及時停用或調整免疫抑制劑，給予抗感染治療。2.

心血管疾病：LN患者發生心血管疾病的風險增加，與高血壓、血脂異常、蛋白尿、自身抗體等因素有關。應定期監測血壓、血脂、血糖等指標，積極控制心血管危險因素。對于高血壓患者，應給予降壓治療，首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），不僅能降低血壓，還可減少蛋白尿，保護腎功能。對于血脂異常患者，應給予調脂治療。3.

骨質疏松：糖皮質激素的使用可導致骨質疏松，增加骨折風險。患者在使用糖皮質激素治療期間，應補充鈣劑和維生素D，必要時給予雙膦酸鹽等抗骨質疏松藥物治療。定期進行骨密度檢測，評估骨質疏松程度。5.3患者教育與心理支持患者教育和心理支持在LN的長期管理中具有重要作用。醫生應向患者及其家屬詳細介紹LN的疾病知識，包括病因、臨床表現、治療方法、預后等，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。指導患者正確用藥，告知藥物的作用、用法、不良反應及注意事項，提高患者的治療依從性。鼓勵患者保持良好的生活方式，如合理飲食、適量運動、規律作息等。此外，LN患者由于疾病長期困擾，容易出現焦慮、抑郁等心理問題。醫生應關注患者的心理狀態，給予心理支持和疏導，必要時可邀請心理醫生進行干預，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。六、2025版指南的更新亮點6.1診斷方面的更新1.

強調多指標聯合診斷：2025版指南進一步強調了多指標聯合診斷LN的重要性。除了傳統的臨床表現、自身抗體和腎活檢外，新增了一些生物標志物，如中性粒細胞胞外陷阱（NETs）相關標志物、微小RNA（miRNA）等。研究表明，NETs在LN的發病機制中起重要作用，檢測其相關標志物有助于早期診斷和病情評估。miRNA作為新型生物標志物，在LN的診斷、病情監測和預后判斷方面也具有潛在價值。通過多指標聯合診斷，可提高LN診斷的準確性和早期診斷率。2.

優化腎活檢指征：對腎活檢指征進行了優化，明確了哪些患者需要進行腎活檢。對于臨床表現不典型、病情復雜或治療效果不佳的患者，應積極進行腎活檢。同時，指南還強調了腎活檢時機的選擇，對于病情進展迅速、腎功能急劇惡化的患者，應及時進行腎活檢，以便盡早明確病理類型，制定治療方案。6.2治療方面的更新1.

生物制劑的應用拓展：隨著生物制劑在LN治療中的研究不斷深入，2025版指南進一步拓展了生物制劑的應用。除了貝利尤單抗外，對利妥昔單抗、IL-6受體拮抗劑等生物制劑的應用進行了詳細闡述。對于傳統治療效果不佳或不耐受的患者，可考慮使用生物制劑。指南還提供了生物制劑的使用方法、劑量、療程及不良反應處理等方面的建議，為臨床醫生提供了更全面的指導。2.

個體化治療策略的強化：更加注重個體化治療策略，強調根據患者的病理類型、基因多態性、藥物代謝特點等制定個性化治療方案。例如，對于不同病理類型的LN，治療方案有所差異；對于存在藥物代謝相關基因多態性的患者，可根據基因檢測結果調整藥物劑量，提高治療效果，減少不良反應。通過個體化治療，可提高患者的治療反應率，改善預后。6.3長期管理方面的更新1.

引入數字化管理工具：2025版指南引入了數字化管理工具，如移動醫療應用程序、電子健康檔案等。患者可通過移動應用程序記錄自己的癥狀、用藥情況、檢測結果等信息，并及時上傳至電子健康檔案。醫生可通過電子健康檔案實時了解患者的病情變化，給予及時的指導和建議。數字化管理工具的應用，可提高患者的自我管理能力，加強醫患溝通，提高長期管理的效率和質量。2.

加強多學科協作：進一步強調多學科協作在LN長期管理中的重要性。LN患者常伴有多系統損害，需要風濕免疫科、腎內科、心血管科、感染科、心理科等多個學科的協作。通過多學科協作，可全面評估患者病情，制定綜合治療方案，防治并發癥，提高患者的生活質量和預后。七、臨床實踐中的應用與挑戰7.1臨床應用建議1.

加強培訓與學習：各級醫療機構應加強對臨床醫生的培訓，組織學習2025版指南，提高醫生對LN的認識和診治水平。培訓內容包括LN的診斷標準、治療方案、長期管理等方面。通過培訓，使醫生能夠準確把握指南要點，規范診療行為。同時，鼓勵醫生參加學術會議、在線課程等，及時了解LN領域的最新研究進展，將前沿知識應用于臨床實踐。2.

建立多學科協作團隊：在醫療機構內部建立多學科協作團隊，由風濕免疫科、腎內科、病理科、檢驗科、影像科等多個學科的醫生組成。對于LN患者，及時進行多學科會診，制定個性化的診療方案。風濕免疫科醫生主導整體病情評估與治療方向把控；腎內科醫生專注于腎臟功能監測與腎臟特異性治療；病理科醫生通過腎活檢病理分析，為治療提供精準依據；檢驗科醫生優化檢測流程，確保自身抗體、補體等指標檢測的準確性；影像科醫生利用超聲、磁共振等技術輔助評估腎臟結構變化。通過多學科協作，提高診斷準確性和治療效果。3.

推廣個體化治療：臨床醫生應根據患者的具體情況，如病理類型、基因多態性、年齡、合并癥等，制定個體化治療方案。對于年輕且無嚴重合并癥的患者，在保證治療效果的前提下，可適當考慮藥物的長期安全性；對于老年患者或伴有心血管疾病、糖尿病等合并癥的患者，需謹慎選擇藥物，密切監測藥物不良反應。同時，結合基因檢測結果，如CYP2C9和VKORC1基因多態性與華法林劑量的關系，優化免疫抑制劑等藥物的使用劑量，提高治療的精準性。4.

強化患者教育與隨訪：在臨床實踐中，將患者教育貫穿診療全過程。首次就診時，向患者詳細講解LN的疾病特點、治療方法及注意事項；治療過程中，定期開展健康講座，解答患者疑問，提高患者對疾病的認知和自我管理能力。建立完善的隨訪體系，通過門診隨訪、電話隨訪、線上平臺隨訪等多種方式，定期監測患者病情，及時調整治療方案，確保患者長期治療的依從性和有效性。7.2面臨的挑戰1.

基層醫療資源不足：我國基層醫療機構在LN診治方面存在明顯短板。部分基層醫院缺乏先進的檢測設備，難以開展自身抗體譜、腎活檢病理分析等關鍵檢查項目，導致LN的早期診斷困難。同時，基層醫生對LN的認識不足，缺乏規范的診療經驗，容易出現誤診、漏診或治療不規范的情況。此外，基層醫療機構的隨訪管理體系不完善，難以對LN患者進行長期有效的病情監測和管理。2.

藥物可及性與經濟負擔：盡管LN的治療藥物不斷更新，但部分新型藥物，尤其是生物制劑，價格昂貴，且尚未完全納入醫保報銷范圍。這使得許多患者難以承擔治療費用，被迫放棄或延遲使用有效的治療藥物，影響治療效果和預后。此外，一些傳統免疫抑制劑如環磷酰胺，雖然療效確切，但存在較大的不良反應，而相對安全有效的新型藥物在部分地區的可及性較差，限制了臨床應用。3.

疾病異質性與治療反應差異：LN患者的臨床表現、病理類型和疾病進展存在顯著異質性，導致治療反應個體差異較大。即使采用相同的治療方案，不同患者的治療效果和預后也不盡相同。目前，雖然指南強調了個體化治療，但如何準確預測患者對不同治療方案的反應，仍缺乏可靠的生物標志物和預測模型。這使得臨床醫生在選擇治療方案時面臨較大挑戰，難以實現真正意義上的精準治療。4.

藥物不良反應的管理：LN的治療藥物，尤其是糖皮質激素和免疫抑制劑，在發揮治療作用的同時，不可避免地會帶來一系列不良反應。如糖皮質激素可引起感染風險增加、骨質疏松、血糖異常、血壓升高等；免疫抑制劑可能導致肝腎功能損害、骨髓抑制、生殖系統毒性等。臨床醫生在治療過程中，需要在控制疾病活動與管理藥物不良反應之間尋求平衡。然而，目前對于藥物不良反應的預防和處理，缺乏統一的標準化流程，且部分不良反應的早期識別困難，給臨床管理帶來較大壓力。5.

患者依從性問題：LN是一種慢性疾病，需要患者長期規律用藥、定期隨訪和保持健康的生活方式。但由于疾病治療周期長、藥物不良反應多、經濟負擔重等原因，部分患者的治療依從性較差。自行減藥、停藥或不按時隨訪的現象較為常見，這不僅會導致疾病復發和病情加重，還可能增加治療難度和醫療成本。如何提高患者的依從性，加強患者教育和心理支持，是LN臨床管理中亟待解決的問題。八、未來研究方向1.

探索新型生物標志物：盡管現有指標對LN的診斷和病情評估有一定價值，但仍需探索更敏感、特異的新型生物標志物。研究方向可聚焦于尿液、血液中的微小RNA、蛋白質組學標志物等，期望通過這些標志物實現LN的早期診斷、病情活動度精準監測以及治療反應預測。例如，篩選與LN腎臟損傷程度密切相關的尿液蛋白質標志物，用于無創性評估腎臟病變，避免頻繁腎