《全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家共識》解讀與總結(jié)一、引言踝關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重影響患者的行走功能和生活質(zhì)量，傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖能有效緩解疼痛，但犧牲了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，限制了患者的日常活動(dòng)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalAnkleReplacement，TAR）作為一種保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療方法，逐漸成為終末期踝關(guān)節(jié)疾病的重要治療選擇。然而，TAR手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)難度大，并發(fā)癥相對較多，在臨床應(yīng)用中存在諸多爭議與挑戰(zhàn)。為規(guī)范全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證選擇、手術(shù)操作、圍手術(shù)期管理及術(shù)后康復(fù)等，《全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家共識》應(yīng)運(yùn)而生。本共識匯聚了國內(nèi)外踝關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域?qū)＜业呐R床經(jīng)驗(yàn)與研究成果，為臨床醫(yī)生提供了全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，對于推動(dòng)全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的規(guī)范化發(fā)展，提高手術(shù)成功率和患者滿意度具有重要意義。二、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀2.1發(fā)展歷程全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展可追溯至20世紀(jì)70年代。早期的踝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)簡單，多模仿膝關(guān)節(jié)置換理念，采用非限制型假體，但由于對踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識不足，假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致手術(shù)失敗率居高不下。20世紀(jì)80-90年代，隨著對踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的深入研究，假體設(shè)計(jì)逐漸改進(jìn)，出現(xiàn)了半限制型假體，在一定程度上提高了手術(shù)效果。進(jìn)入21世紀(jì)后，第三代踝關(guān)節(jié)假體在材料、設(shè)計(jì)和固定方式上取得顯著突破，例如采用陶瓷-聚乙烯界面、改進(jìn)假體形態(tài)以更好匹配踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，使手術(shù)精準(zhǔn)度大幅提升，全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多。2.2國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀在歐美國家，全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)已相對成熟，手術(shù)例數(shù)逐年增長，技術(shù)規(guī)范和臨床研究體系較為完善。多項(xiàng)長期隨訪研究顯示，現(xiàn)代全踝關(guān)節(jié)假體的10年生存率可達(dá)80%-90%，患者術(shù)后疼痛緩解明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，生活質(zhì)量顯著提高。相比之下，我國全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)起步較晚，臨床應(yīng)用規(guī)模較小，但近年來隨著國內(nèi)踝關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)逐漸普及，越來越多的骨科中心開展全踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。然而，國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療水平差異較大，手術(shù)適應(yīng)證把握、操作規(guī)范及術(shù)后管理等方面仍存在不統(tǒng)一的現(xiàn)象，亟需標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)。三、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證3.1適應(yīng)證1.

終末期踝關(guān)節(jié)疾病：適用于各種原因?qū)е碌慕K末期踝關(guān)節(jié)疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，經(jīng)保守治療（包括藥物、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射等）6個(gè)月以上無效，且疼痛嚴(yán)重影響日常生活，踝關(guān)節(jié)功能明顯受限。其中，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是我國患者接受全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要病因，多因踝關(guān)節(jié)骨折后畸形愈合、關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致。2.

關(guān)節(jié)融合失敗或不適合融合：對于既往踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后失敗（如假關(guān)節(jié)形成、疼痛復(fù)發(fā)）的患者，或因特殊職業(yè)需求、身體條件不適合接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（如雙側(cè)踝關(guān)節(jié)病變、對關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求高的年輕患者），可考慮行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.

特殊解剖與功能需求：部分患者踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相對正常，但存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、距骨壞死等疾病，且通過其他手術(shù)方式難以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，可作為相對適應(yīng)證。例如，距骨缺血性壞死累及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)受限，全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解癥狀。3.2禁忌證1.

絕對禁忌證：包括踝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重感染（如骨髓炎、軟組織感染未控制）、嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松無法保證假體固定效果、踝關(guān)節(jié)周圍軟組織條件差（如廣泛瘢痕、皮膚缺損）。此外，患者存在未控制的全身系統(tǒng)性疾病（如嚴(yán)重心肺功能不全、惡性腫瘤晚期），無法耐受手術(shù)者，也屬于絕對禁忌。2.

相對禁忌證：踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形（如內(nèi)外翻畸形超過20°、嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損）、肥胖（BMI＞35kg/m2，增加假體負(fù)荷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）、長期服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨質(zhì)條件差、依從性差無法配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者，需謹(jǐn)慎選擇全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，必要時(shí)需多學(xué)科評估。四、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)4.1術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.

影像學(xué)評估：術(shù)前需進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT及MRI。X線可觀察踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)間隙狹窄程度、骨贅形成及力線情況；CT有助于評估骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)畸形的三維結(jié)構(gòu)，為假體選擇和截骨方案制定提供依據(jù)；MRI可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨損傷、韌帶及軟組織病變。此外，通過負(fù)重位X線評估踝關(guān)節(jié)力線，判斷是否存在內(nèi)外翻或前后足畸形，必要時(shí)需同期矯正。2.

假體選擇：根據(jù)患者的踝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)、骨質(zhì)條件及病變程度選擇合適的假體。目前臨床常用的踝關(guān)節(jié)假體類型包括半限制型假體（如Agility、Salto-Talaris假體）和活動(dòng)平臺假體（如Infinity假體）。半限制型假體穩(wěn)定性好，適用于存在一定程度畸形或軟組織條件差的患者；活動(dòng)平臺假體可更好地模擬踝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)，理論上降低假體-骨界面應(yīng)力，延長假體壽命，但對手術(shù)技術(shù)要求更高。4.2手術(shù)操作流程1.

切口與顯露：多采用踝關(guān)節(jié)前正中切口或前外側(cè)切口，長度約8-10cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護(hù)足背動(dòng)脈、腓淺神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。牽開伸肌腱，顯露踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，縱行切開并清理增生滑膜、骨贅，充分暴露踝關(guān)節(jié)。2.

截骨與假體安裝：按照術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨方案，使用專用截骨工具進(jìn)行脛骨和距骨截骨，確保截骨面平整、力線正確。一般先進(jìn)行脛骨截骨，再行距骨截骨，截骨過程中需反復(fù)核對力線和截骨角度，避免過度截骨。截骨完成后，安裝試模評估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性及力線，滿意后選擇合適型號的假體進(jìn)行安裝，確保假體與骨面緊密貼合，使用骨水泥或壓配技術(shù)固定假體。3.

軟組織平衡與矯正：術(shù)中需注重軟組織平衡，對于存在內(nèi)外翻畸形的患者，通過松解或緊縮內(nèi)外側(cè)副韌帶、肌腱移位等方法矯正畸形。例如，對于內(nèi)翻畸形患者，可松解內(nèi)側(cè)三角韌帶、內(nèi)踝骨贅，必要時(shí)行跟腱延長或腓骨短肌移位；外翻畸形則需松解外側(cè)結(jié)構(gòu)，緊縮內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。同時(shí)，調(diào)整關(guān)節(jié)間隙，保證踝關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性。五、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理5.1術(shù)前管理1.

患者教育：術(shù)前向患者詳細(xì)介紹全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)原理、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，告知術(shù)后康復(fù)流程和注意事項(xiàng)，提高患者的依從性和配合度。同時(shí)，解答患者的疑問，緩解其焦慮情緒。2.

基礎(chǔ)疾病管理：全面評估患者的全身狀況，控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。對于長期服用抗凝藥物的患者，需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整用藥方案，在保證手術(shù)安全的前提下，盡量減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。例如，對于服用華法林的患者，術(shù)前需監(jiān)測凝血功能，必要時(shí)停用華法林并使用低分子肝素過渡。5.2術(shù)中管理1.

麻醉選擇：可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)患者的身體狀況和手術(shù)需求決定。椎管內(nèi)麻醉具有術(shù)后恢復(fù)快、血栓風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，但對于凝血功能異常或腰椎病變的患者，全身麻醉更為安全。2.

止血與預(yù)防血栓：術(shù)中采用止血帶控制出血，減少術(shù)野滲血，便于手術(shù)操作。同時(shí)，合理使用止血藥物，但需注意避免血栓形成。對于血栓高危患者，術(shù)中可預(yù)防性使用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵。5.3術(shù)后管理1.

疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、局部麻醉藥物浸潤等。術(shù)后可使用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥物劑量，在有效控制疼痛的同時(shí)，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。2.

康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后早期（1-2天）指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后1周左右，在保護(hù)下逐漸開始部分負(fù)重行走，使用助行器或拐杖輔助。根據(jù)假體固定方式和骨質(zhì)愈合情況，術(shù)后6-12周逐漸過渡到完全負(fù)重。康復(fù)過程中需定期復(fù)查X線，觀察假體位置和骨質(zhì)愈合情況。3.

并發(fā)癥防治：密切觀察傷口愈合情況，預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗生素24-48小時(shí)。對于深靜脈血栓形成高危患者，術(shù)后6-12小時(shí)開始使用低分子肝素抗凝治療，直至患者完全恢復(fù)正常活動(dòng)。此外，關(guān)注假體松動(dòng)、下沉、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，定期隨訪評估。六、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥及處理6.1早期并發(fā)癥1.

感染：是全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，發(fā)生率約1%-3%。表現(xiàn)為術(shù)后傷口紅腫、滲液、發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及血沉升高。治療包括清創(chuàng)引流、抗感染治療，必要時(shí)取出假體行關(guān)節(jié)曠置，待感染控制后再考慮二期翻修。2.

深靜脈血栓形成：由于踝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)受限、血液高凝狀態(tài)等因素，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高。通過術(shù)前評估血栓風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中預(yù)防措施及術(shù)后抗凝治療可降低發(fā)生率。一旦確診，需根據(jù)血栓部位和嚴(yán)重程度選擇抗凝、溶栓或手術(shù)取栓治療。3.

傷口愈合不良：多因軟組織條件差、術(shù)中軟組織剝離過多或術(shù)后切口張力大引起。表現(xiàn)為切口延遲愈合、裂開。處理措施包括加強(qiáng)傷口換藥、局部皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮等。6.2遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.

假體松動(dòng)與下沉：是影響全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)長期效果的主要并發(fā)癥。假體-骨界面應(yīng)力集中、骨質(zhì)吸收、患者過度負(fù)重等是導(dǎo)致假體松動(dòng)的主要原因。X線檢查可見假體周圍透亮線、假體移位。對于癥狀較輕的患者，可采取保守治療；嚴(yán)重者需行翻修手術(shù)。2.

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：可能由于術(shù)中軟組織平衡不佳、韌帶損傷或假體位置不良引起。患者表現(xiàn)為行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛、打軟腿。治療方法包括佩戴支具、物理治療，保守治療無效時(shí)需手術(shù)調(diào)整假體位置或修復(fù)韌帶。3.

骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)：少數(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)假體周圍骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，與假體設(shè)計(jì)、患者自身關(guān)節(jié)退變等因素有關(guān)。治療以保守治療為主，癥狀嚴(yán)重者可考慮再次手術(shù)。七、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后隨訪與療效評估7.1隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及此后每年進(jìn)行定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床檢查（觀察傷口愈合、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、有無壓痛）、影像學(xué)檢查（X線觀察假體位置、骨質(zhì)愈合情況）及功能評估。7.2療效評估指標(biāo)1.

臨床指標(biāo)：疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）評估，踝關(guān)節(jié)功能使用美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評分、Kofoed評分等標(biāo)準(zhǔn)。AOFAS評分從疼痛、功能、對線三個(gè)維度評價(jià)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。2.

影像學(xué)指標(biāo)：通過X線測量脛骨-距骨假體的力線、假體周圍透亮線、骨質(zhì)吸收情況等，評估假體的穩(wěn)定性和骨整合效果。3.

患者滿意度：采用問卷調(diào)查了解患者對手術(shù)效果的主觀滿意度，包括疼痛緩解程度、活動(dòng)能力改善、生活質(zhì)量提升等方面。八、《全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)專家共識》的臨床意義與應(yīng)用價(jià)值8.1規(guī)范臨床操作共識明確了全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)操作規(guī)范，有助于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，避免因適應(yīng)證選擇不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時(shí)，詳細(xì)的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)和圍手術(shù)期管理流程，為基層醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)提供了標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，促進(jìn)手術(shù)操作的同質(zhì)化。8.2提高治療效果通過強(qiáng)調(diào)術(shù)前精準(zhǔn)評估、術(shù)中精細(xì)操作和術(shù)后科學(xué)管理，共識有助于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高假體生存率和患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平。規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練方案和隨訪計(jì)劃，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，進(jìn)一步改善患者的長期預(yù)后。8.3推動(dòng)學(xué)術(shù)交流與研究共識的發(fā)布為踝關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)多中心臨床研究的開展。未來，基于共識開展的臨床研究將進(jìn)一步積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動(dòng)全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展。九、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展展望9.1技術(shù)創(chuàng)新隨著3D打印技術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)的發(fā)展，未來全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)將實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的個(gè)性化手術(shù)。3D打印技術(shù)可根據(jù)患者的踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)定制假體，提高假體-骨匹配度；機(jī)器人輔助手術(shù)則能在術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，確保截骨和假體安裝的準(zhǔn)確性。9.2新型材料研發(fā)探索更耐磨、生物相容性更好的假體材料，如新型陶瓷-聚乙烯復(fù)合材料、生物活性涂層材料，有望進(jìn)一步降低假體磨損和松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，延長假體使用壽命。同時(shí)，研究促進(jìn)骨整合的材料和技術(shù)，提高假體與骨組織的結(jié)合強(qiáng)度。9.3多學(xué)科協(xié)作模式深化