《單髁置換術后假體周圍感染的診治中國專家共識》解讀一、引言單髁置換術（UKA）作為治療膝關節單間室骨關節炎的微創術式，憑借創傷小、恢復快、保留關節結構等優勢，在臨床中應用日益廣泛。然而，假體周圍感染（PJI）作為單髁置換術后最嚴重的并發癥之一，雖發生率相對較低（約0.5%-2%），卻可導致關節功能喪失、治療費用劇增，甚至危及患者生命。PJI的診斷與治療復雜且具有挑戰性，涉及多學科協作。由于不同醫療機構診療水平參差不齊，缺乏統一規范的診治流程，易導致誤診、漏診或治療不當。因此，《單髁置換術后假體周圍感染的診治中國專家共識》的發布意義重大，旨在為臨床醫生提供科學、規范、系統的診療指導，提高PJI的診治水平，改善患者預后。二、單髁置換術后PJI的流行病學與危險因素2.1流行病學特征單髁置換術后PJI的發生率低于全膝關節置換術（TKA），但近年來隨著手術量的增加，其絕對病例數呈上升趨勢。不同研究報道的發生率存在差異，主要與手術技術、圍手術期管理、患者個體差異等因素有關。從時間維度來看，PJI可分為急性感染（術后3個月內）、亞急性感染（術后3-12個月）和慢性感染（術后12個月以上）。急性感染多由術中污染或術后早期細菌入侵引起；慢性感染則可能與低毒力細菌長期定植、機體免疫功能下降等因素相關。2.2危險因素1.

患者相關因素-年齡與性別：高齡患者（年齡≥65歲）因身體機能衰退、免疫功能下降，PJI發生風險增加。女性患者由于生理特點及激素水平差異，感染風險略高于男性。-基礎疾病：糖尿病、肥胖、類風濕關節炎、免疫缺陷疾病（如艾滋病）等患者，自身抵抗力低下，易發生感染。以糖尿病為例，長期高血糖狀態可影響白細胞的功能，抑制機體免疫反應，同時導致血管病變，影響組織血供，不利于術后傷口愈合。-其他：營養不良、貧血、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑等，均會削弱機體免疫力，增加PJI發生風險。2.

手術相關因素-手術時間：手術時間過長會增加切口暴露時間，導致細菌污染機會增多，同時手術時間長也意味著組織創傷大，術后炎癥反應重，易誘發感染。-術中出血量：大量失血可導致患者全身狀況變差，機體應激能力下降，且血液是細菌良好的培養基，出血較多可能為細菌滋生創造條件。-手術技術：手術操作不規范，如假體安裝位置不良、關節腔沖洗不徹底、止血不充分等，都可能增加感染風險。此外，術中無菌操作不嚴格，如手術室環境不達標、手術器械消毒不徹底等，也是導致感染的重要原因。3.

術后相關因素-傷口管理：術后傷口引流不暢、切口裂開、換藥不規范等，可使外界細菌侵入，引發感染。-并發癥：術后出現關節血腫、深靜脈血栓形成等并發癥，可能需要進一步處理，增加了感染機會。同時，這些并發癥本身也會影響患者身體狀況，降低機體抗感染能力。三、PJI的診斷標準與方法3.1臨床表現1.

局部表現：急性感染患者常表現為關節紅腫、疼痛劇烈、皮溫升高，可伴有切口滲液、膿性分泌物。亞急性和慢性感染患者癥狀相對隱匿，可能僅有輕微疼痛、關節活動受限，部分患者可出現竇道形成，反復流出少量膿性液體。2.

全身表現：急性感染患者可出現發熱、寒戰、乏力等全身癥狀；慢性感染患者全身癥狀多不明顯，少數患者可能有低熱、體重下降等表現。3.2實驗室檢查1.

血液學檢查-白細胞計數（WBC）：PJI患者WBC可升高，但部分慢性感染患者或機體反應能力差的患者WBC可能正常，因此其診斷價值有限。-紅細胞沉降率（ESR）和C-反應蛋白（CRP）：ESR和CRP是診斷PJI常用的炎癥指標。術后ESR和CRP通常會升高，但一般在術后幾周內逐漸下降。若ESR和CRP持續升高或下降后再次升高，需高度懷疑感染可能。然而，這兩項指標缺乏特異性，其他非感染性因素（如創傷、類風濕關節炎活動期）也可導致其升高。-降鈣素原（PCT）：PCT在細菌感染時顯著升高，對PJI的診斷具有一定特異性。但在非細菌感染或早期感染時，PCT可能不升高，因此需結合其他指標綜合判斷。2.

關節液檢查-關節穿刺：關節穿刺抽取關節液進行檢查是診斷PJI的重要方法。關節液外觀渾濁、呈膿性，提示感染可能性大。對關節液進行細胞計數，若白細胞計數>10000個/μL，中性粒細胞比例>80%，則高度懷疑感染。-細菌培養：關節液細菌培養是診斷PJI的金標準，可明確病原菌種類及藥敏結果，為抗生素使用提供依據。但細菌培養存在假陰性可能，受取樣時間、標本保存、培養條件等多種因素影響。為提高培養陽性率，建議在使用抗生素前進行關節穿刺，同時采用需氧和厭氧培養，延長培養時間至7-10天。3.3影像學檢查1.

X線檢查：早期PJI在X線片上可能無明顯表現，或僅表現為假體周圍軟組織腫脹。隨著病情進展，可出現假體周圍骨溶解、骨質破壞、假體松動等征象。但X線檢查對早期感染診斷敏感性較低，且難以與無菌性松動鑒別。2.

超聲檢查：超聲可檢測關節腔積液、滑膜增厚情況，對于發現關節內膿腫形成有一定價值。此外，超聲引導下關節穿刺可提高穿刺成功率，減少盲目穿刺導致的并發癥。3.

磁共振成像（MRI）：MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示關節周圍軟組織炎癥、骨髓水腫、膿腫形成等情況，有助于早期診斷PJI。但MRI檢查費用較高，且體內有金屬假體的患者需注意檢查安全性，部分金屬假體可能產生偽影，影響圖像質量。4.

核素顯像：常用的核素顯像方法包括骨掃描（如99mTc-MDP）和白細胞顯像（如111In標記白細胞）。骨掃描對假體周圍骨代謝異常敏感，但特異性差，難以區分感染與無菌性炎癥。白細胞顯像對PJI診斷具有較高特異性，但操作復雜，臨床應用受限。近年來，新型核素顯像劑（如67Ga、18F-FDGPET/CT）的應用，提高了PJI診斷的準確性。18F-FDGPET/CT能夠同時顯示解剖結構和代謝信息，對PJI的診斷、鑒別診斷及病灶定位具有重要價值，但價格昂貴，且存在一定輻射風險。3.4組織病理學檢查手術中獲取的關節周圍組織（如滑膜、骨組織）進行病理學檢查，若發現大量中性粒細胞浸潤，可診斷為感染。組織病理學檢查是診斷PJI的重要依據之一，尤其對于臨床表現不典型、實驗室及影像學檢查難以確診的病例，具有重要診斷價值。3.5診斷標準綜合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及組織病理學檢查結果，目前診斷PJI主要采用以下標準：符合以下任何一項即可診斷為PJI：1.

從關節假體周圍組織或關節液中培養出病原體；2.

關節液白細胞計數及中性粒細胞比例達到上述診斷閾值；3.

組織病理學檢查顯示存在急性炎癥；4.

具備以下3項及以上表現：①發熱（體溫>38℃）；②關節紅腫、疼痛；③ESR和/或CRP升高；④關節液渾濁；⑤關節穿刺或手術中發現膿性分泌物。四、PJI的治療策略4.1抗生素治療1.

經驗性抗生素治療：在明確病原菌之前，需根據患者感染類型（急性、亞急性或慢性）、臨床表現及當地細菌流行病學特點，選擇廣譜抗生素進行經驗性治療。對于急性感染，可選用覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌等常見病原菌的抗生素，如頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢曲松）聯合喹諾酮類（如左氧氟沙星）或氨基糖苷類（如慶大霉素）。對于慢性感染，需考慮耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等耐藥菌感染可能，可選用萬古霉素、利奈唑胺等。經驗性抗生素治療應在獲取細菌培養標本后盡快開始，用藥劑量和療程需根據患者具體情況調整。2.

目標性抗生素治療：待細菌培養及藥敏結果明確后，選擇敏感抗生素進行目標性治療。抗生素療程一般為6-8周，對于病情嚴重或合并全身癥狀的患者，療程可適當延長。在抗生素治療過程中，需定期監測患者臨床癥狀、炎癥指標變化，評估治療效果。若治療效果不佳，需重新評估診斷，調整治療方案。4.2手術治療1.

清創保留假體術（DAIR）-適應證：適用于急性感染（術后3周內）、假體穩定、感染病原菌對抗生素敏感的患者。此外，患者身體狀況較差，無法耐受再次置換手術時，也可考慮DAIR。-手術方法：徹底清創，清除關節內及假體周圍的炎性組織、膿液、壞死組織等，反復沖洗關節腔。術中可使用含抗生素的骨水泥間隔器填充關節腔，術后聯合靜脈應用敏感抗生素。-療效：DAIR的成功率約為30%-70%，受多種因素影響，如感染時間、病原菌種類、清創是否徹底等。術后需密切觀察患者病情變化，定期復查炎癥指標和影像學檢查，若感染復發，需考慮進一步手術治療。2.

一期翻修術-適應證：適用于感染相對較輕、術中清創徹底、軟組織條件良好的患者。一期翻修術可減少患者多次手術的痛苦和經濟負擔，縮短住院時間。-手術方法：切除感染組織，取出原假體，徹底清創后，植入新的假體。術中可使用含抗生素的骨水泥固定假體，術后聯合抗生素治療。-療效：一期翻修術的成功率可達60%-80%，但對手術技術和圍手術期管理要求較高。術后需加強抗感染治療和康復訓練，預防并發癥發生。3.

二期翻修術-適應證：是目前治療PJI最常用的手術方法，適用于大多數PJI患者，尤其是感染嚴重、軟組織條件差、假體松動明顯的患者。-手術方法：分兩期進行，一期手術切除感染組織，取出原假體，徹底清創后，植入抗生素骨水泥間隔器，術后給予靜脈抗生素治療6-8周。待炎癥控制、ESR和CRP恢復正常后，行二期手術，植入新的假體。-療效：二期翻修術的成功率較高，可達70%-90%。但該手術治療周期長，患者需承受多次手術痛苦，且費用較高。術后需密切隨訪，監測感染復發情況，指導患者進行康復訓練。4.

關節融合術-適應證：適用于無法進行假體翻修的患者，如嚴重骨缺損、軟組織條件差、多次翻修失敗或患者要求保留肢體功能但不追求關節活動度時。-手術方法：通過手術將膝關節固定在功能位，使關節融合。可采用內固定（如鋼板、螺釘）或外固定（如外固定架）等方法。-療效：關節融合術可有效緩解疼痛，消除感染，但患者膝關節活動功能喪失，對生活質量有一定影響。術后需注意固定裝置的護理，預防并發癥，指導患者進行下肢功能鍛煉。5.

截肢術-適應證：僅適用于感染無法控制、肢體嚴重功能障礙、威脅患者生命安全的極少數情況。-手術方法：根據感染范圍和肢體情況，選擇合適的截肢平面進行截肢。-療效：截肢術是一種破壞性手術，會給患者帶來巨大的身心創傷，因此需嚴格掌握適應證，在其他治療方法均無效時謹慎選擇。術后需加強患者心理疏導和康復護理，幫助患者適應新的生活。4.3康復治療無論采用何種治療方法，康復治療對于恢復患者關節功能、提高生活質量都至關重要。在抗生素治療和手術治療的基礎上，應根據患者病情和手術方式，制定個性化的康復方案。1.

早期康復：術后早期（1-2周）以休息、制動為主，可進行肌肉等長收縮訓練，預防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。對于行清創保留假體術或一期翻修術的患者，在確保傷口愈合良好的前提下，可逐漸開始關節被動活動訓練。2.

中期康復：術后2-6周，逐漸增加關節主動活動訓練，如膝關節屈伸練習、負重訓練等。訓練強度和進度應根據患者耐受程度和恢復情況調整，避免過度活動導致傷口裂開或假體松動。3.

后期康復：術后6周以后，加強膝關節力量訓練和功能鍛煉，如上下樓梯訓練、步行訓練等。同時，指導患者進行日常生活活動能力訓練，提高患者自理能力。康復過程中需定期復查，根據復查結果調整康復方案。五、PJI的預防措施5.1術前預防1.

患者評估與準備：術前全面評估患者身體狀況，積極治療基礎疾病，如控制血糖、糾正貧血、改善營養狀況等，提高患者機體抵抗力。對于長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者，需在專科醫生指導下調整用藥方案，盡量減少免疫抑制程度。2.

皮膚準備：術前做好手術區域皮膚清潔，避免皮膚破損和感染。對于毛發較多的部位，可在術前進行備皮，但應避免刮傷皮膚，防止細菌侵入。有研究表明，術前使用氯己定沐浴可降低手術部位感染風險。5.2術中預防1.

手術室環境管理：保持手術室嚴格的無菌環境，定期進行空氣、物體表面及手術器械消毒。采用層流手術室，可有效減少空氣中細菌含量，降低感染風險。2.

手術操作規范：手術醫生嚴格遵守無菌操作原則，規范手術操作流程。術中徹底止血，減少血腫形成；充分沖洗關節腔，清除組織碎屑和細菌；確保假體安裝位置準確，固定牢固。此外，縮短手術時間，減少切口暴露時間，也是預防感染的重要措施。3.

抗生素使用：術前30分鐘-1小時靜脈輸注抗生素，可選擇頭孢菌素類等廣譜抗生素，覆蓋常見病原菌。對于存在感染高危因素的患者（如糖尿病、肥胖、免疫功能低下等），可適當延長抗生素使用時間，但需注意避免抗生素濫用。5.3術后預防1.

傷口管理：密切觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，定期換藥。若發現傷口滲液、紅腫、發熱等異常，及時處理。合理使用傷口引流裝置，確保引流通暢，避免引流管堵塞或逆流，一般術后24-48小時根據引流量拔除引流管。2.

并發癥預防：積極預防術后并發癥，如深靜脈血栓形成、關節血腫等。對于深靜脈血栓形成高危患者，可采用藥物（如低分子肝素）聯合物理方法（如氣壓治療）預防。若出現關節血腫，可在嚴格無菌操作下進行穿刺抽吸，避免血腫機化引發感染。3.

康復指導：指導患者進行正確的康復訓練，避免過度活動導致傷口裂開或假體松動。同時，告知患者注意個人衛生，保持切口周圍皮膚清潔，避免外傷和感染。定期隨訪，監測患者恢復情況，及時發現并處理潛在問題。六、多學科協作在PJI診治中的作用單髁置換術后PJI的診治涉及骨科、感染科、微生物科、病理科、影像科等多個學科，多學科協作（MDT）模式對于提高PJI的診治水平至關重要。1.

骨科醫生：負責PJI的手術治療，包括清創、假體翻修、關節融合等手術操作，以及術后康復指導。骨科醫生需與其他學科密切配合，根據患者病情制定最佳手術方案。2.

感染科醫生：在抗生素治療方面發揮主導作用，參與經驗性抗生素選擇和目標性抗生素調整，指導抗生素使用療程和劑量。同時，協助判斷感染控制情況，評估手術時機。3.

微生物科醫生：負責細菌培養、鑒定及藥敏試驗，為抗生素使用提供準確的病原學依據。微生物科醫生需與臨床醫生密切溝通，及時反饋培養結果，并對培養陰性結果進行分析，提出進一步檢查建議。4.

病理科醫生：通過對手術獲取的組織進行病理學檢查，明確診斷PJI，并提供病理分型等信息，為治療方案制定提供參考。5.

影像科醫生：運用多種影像學檢查方法，協助診斷PJI，評估感染范圍和假體周圍情況。影像科醫生需熟悉PJI的影像學表現，提高診斷準確性，并與臨床醫生共同解讀影像學結果。通過多學科協作，各學科專家發揮專業優勢，共同參與PJI患者的診斷、治療和康復全過程，實現精準診斷。七、特殊類型PJI的處理7.1耐藥菌感染的處理耐藥菌感染是單髁置換術后PJI治療的難點之一，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌感染，極大增加了治療難度和患者的預后風險。對于MRSA感染，目前推薦使用萬古霉素、利奈唑胺等抗生素。萬古霉素可通過靜脈滴注給藥，使用時需監測血藥濃度，確保有效殺菌濃度同時避免腎毒性；利奈唑胺則可口服或靜脈使用，具有良好的組織穿透性，但長期使用可能出現血小板減少等不良反應。對于VRE感染，可選用達托霉素、替加環素等藥物，但這些藥物同樣存在不同程度的副作用，如達托霉素可能引起肌酸激酶升高，使用過程中需密切監測。在耐藥菌感染的治療中，除了合理選擇抗生素外，手術清創的徹底性尤為關鍵。對于耐藥菌感染導致的PJI，可能需要多次清創手術，以盡可能清除感染組織和生物膜。同時，可聯合使用含抗生素的骨水泥間隔器，其緩慢釋放的抗生素能在局部形成高濃度殺菌環境，增強抗感染效果。此外，積極改善患者的全身狀況，如糾正貧血、低蛋白血癥，提高機體免疫力，對于控制耐藥菌感染也至關重要。7.2真菌感染的處理單髁置換術后真菌感染相對少見，但隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素的廣泛使用，其發病率呈上升趨勢。真菌感染的臨床表現往往不典型，容易漏診或誤診。常見的致病菌包括白色念珠菌、曲霉菌等。診斷真菌感染除了依靠臨床表現、影像學檢查外，真菌培養及組織病理學檢查中發現菌絲、孢子等真菌特征性結構是確診的關鍵。治療真菌感染通常采用抗真菌藥物，如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。氟康唑常用于病情較輕的患者，口服或靜脈給藥均可；對于嚴重的真菌感染或耐藥菌株感染，伏立康唑則更為有效，但需注意其可能引起的肝功能損害、視覺異常等不良反應。在抗真菌治療的同時，若感染累及假體，多需行假體取出術，清創后使用含抗真菌藥物的骨水泥間隔器，待感染控制后再考慮二期翻修。此外，治療過程中應盡量減少或停用免疫抑制劑，避免長期使用廣譜抗生素，以減少真菌感染的誘發因素。7.3低毒力細菌感染的處理低毒力細菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等，是引起亞急性和慢性PJI的常見病原菌。這類細菌感染的特點是起病隱匿，癥狀不典型，炎癥指標升高不明顯，容易導致診斷延誤。診斷低毒力細菌感染需要綜合多方面因素，多次關節液或組織培養陽性，結合影像學上假體周圍緩慢進展的骨溶解、松動等表現有助于明確診斷。治療低毒力細菌感染，若假體穩定，可嘗試清創保留假體術聯合長期抗生素治療。抗生素療程通常需要延長至3-6個月，甚至更長時間，且需根據藥敏結果選擇敏感藥物。在治療過程中，需密切監測炎癥指標、影像學變化以及患者的癥狀改善情況。若清創保留假體術失敗，或假體已出現松動，則需考慮假體翻修術。由于低毒力細菌容易形成生物膜，手術中應徹底清除生物膜，這對手術技術提出了更高要求，必要時可聯合使用超聲清創等輔助手段。八、隨訪與預后評估8.1隨訪時間與內容單髁置換術后PJI患者治療后的隨訪至關重要，有助于及時發現感染復發、假體松動等并發癥，指導后續治療和康復。一般建議患者在治療后第1、3、6個月進行門診隨訪，之后每6-12個月隨訪一次，持續5年。隨訪內容包括詳細詢問患者的癥狀，如關節疼痛、腫脹、活動受限情況是否改善，有無發熱、竇道形成等；進行全面的體格檢查，評估關節的活動度、穩定性、壓痛等；復查實驗室指標，如血常規、紅細胞沉降率、C-反應蛋白等炎癥指標，監測感染控制情況；進行影像學檢查，如X線、MRI等，觀察假體位置、周圍骨組織情況，判斷有無假體松動、骨溶解等并發癥。8.2預后評估指標1.

臨床指標：患者關節疼痛緩解程度、關節活動度恢復情況、是否能夠正常行走及日常生活自理能力是評估預后的重要臨床指標。若患者經過治療后，關節疼痛明顯減輕或消失，關節活動度接近正常，能夠獨立行走且日常生活不受限制，則提示預后良好。相反，若仍存在持續性疼痛、關節活動嚴重受限，甚至需要依賴輪椅或助行器，則預后較差。2.

影像學指標：X線檢查中假體的穩定性、周圍骨組織的修復情況是關鍵影像學評估指標。假體無松動、移位，周圍骨組織無明顯骨溶解、骨質破壞，骨-假體界面結合良好，提示預后較好。而出現假體松動、移位，骨溶解范圍擴大等表現，則提示預后不良，可能需要進一步治療。MRI檢查對于早期發現軟組織炎癥、骨髓水腫等病變具有優勢，可更敏感地反映感染控制情況和組織修復狀態。3.

實驗室指標：炎癥指標的變化可反映感染控制情況。若紅細胞沉降率、C-反應蛋白在治療后逐漸降至正常范圍，且保持穩定，說明感染得到有效控制，預后較好。反之，若炎癥指標持續升高或反復波動，則提示感染可能未控制或復發，預后較差。此外，對于進行抗生素治療的患者，還需監測肝腎功能等指標，評估藥物不良反應對患者預后的影響。8.3影響預后的因素1.

感染類型與嚴重程度：急性感染患者若能早期診斷并及時治療，預后相對較好；而慢性感染患者由于感染時間長，常伴有假體松動、骨組織破壞，治療難度大，預后較差。此外，感染嚴重程度，如是否合并全身癥狀、多器官功能障礙等，也直接影響預后。2.

治療方式的選擇：手術方式的選擇對預后起著決定性作用。對于適合清創保留假體術的患者，若能成功保留假體，關節功能恢復較好；但對于感染嚴重、假體松動明顯的患者，二期翻修術雖能有效控制感染，但治療周期長，關節功能恢復可能不如預期。此外，手術操作的規范性、清創的徹底性也會影響治療效果和預后。3.

患者自身因素：患者的年齡、基礎疾病、營養狀況、依從性等自身因素與預后密切相關。高齡患者、合并多種基礎疾病（如糖尿病、免疫缺陷疾病）、營養不良的患者，由于機體抵抗力差，感染控制困難，預后較差。而患者對治療的依從性，如是否按醫囑規律使用抗生素、積極配合康復訓練等，也會影響治療效果和關節功能恢復。九、共識應用的挑戰與未來展望9.1共識應用的挑戰1.

基層醫療資源有限：在我國，基層醫療機構普遍存在醫療設備不足、專業技術人員缺乏的問題。許多基層醫院缺乏開展關節液細菌培養、核素顯像等檢查項目的條件，導致PJI的診斷困難。同時，由于缺乏專業的骨科及感染科醫生，在治療方案的選擇和實施上也難以達到共識要求的標準，影響了PJI患者的及時、規范治療。2.

診斷標準的復雜性：雖然共識明確了PJI的診斷標準，但實際應用中，這些標準涉及多種檢查方法和指標，且部分指標缺乏特異性，需要綜合判斷。對于臨床經驗不足的醫生來說，準確把握診斷標準存在一定難度，容易出現誤診或漏診。例如，在判斷ESR和CRP升高是由感染引起還是其他