疑似預防接種異常反應的臨床救治一、內容提要

概述兒童新冠疫苗接種的適宜人群和禁忌證常見的疑似預防接種異常反應及處置疑似接種異常反應處理方面存在的問題疑似接種異常反應救治原則概述目前新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染仍在世界范圍內流行，截至2021年09月，全球新冠病毒病確診病例已經達到

2.22億人、死亡人數近460萬。隨著新冠病毒疫苗研制并在世界范圍內逐步廣泛應用，未接種疫苗的兒童和青少年人群病例的增加值得關注。據世界衛生組織監測數據顯示，兒童新冠病毒感染病例的占比逐漸增加，＜5歲和

5-14歲年齡組病例的占比從

2020年01月的1.0％和

2.5％分別升高至

2021年07月的2.0％和8.7％。概述我國已經批準

3-17歲兒童按照梯次逐步推進新冠病毒滅活疫苗接種。目前我國批準緊急使用于兒童的疫苗為新冠病毒滅活疫苗，接種２劑，２劑之間的接種間隔建議≥３周，

第２劑應在首劑接種完成后８周內完成，使用的劑量和方法與成年人相同。兒童新冠疫苗接種的適宜人群和禁忌證（2021.09）適宜接種對象（１）所有適齡健康兒童（１２～

１７歲），隨著相關安全性和有效性的循證醫學證據的逐

漸完善，根據國家相關新冠病毒疫苗接種指南再進一步確定低齡兒童接種計劃。（２）處于慢性疾病的穩定期（至少

３個月，免疫抑制藥物控制除外）的適齡兒童。（３）使用中小劑量糖皮質激素和大部分生物制劑（除外利妥昔單抗等針對

Ｂ細胞的制劑）者，病情穩定至少３個月以上。兒童新冠疫苗接種的適宜人群和禁忌證暫緩接種對象（１）各種疾病的急性期，慢性疾病的活動期。急性病康復后，慢性病穩定3個月后可考慮接種。（２）部分免疫抑制藥物（包括免疫相關的生物制劑）使用期。①大劑量糖皮質激素［潑尼松≥20mg/d

或

＞2mg/(kg.d)］治療結束后1個月；②利妥昔單抗治療的患者，末次劑量

5個月內或Ｂ細胞數量恢復正常前。（３）白血病化療患者化療結束6個月內。（４）造血干細胞移植患者。移植后1年內暫緩接種,1年后須檢測免疫功能正常后才可接種。兒童新冠疫苗接種的適宜人群和禁忌證禁忌接種對象（１）對新冠病毒疫苗所含相關成分有過敏反應者。（２）既往發生過疫苗嚴重過敏反應者

（如急性過敏反應、血管性水腫、呼吸困難等）。（３）曾接種新冠病毒疫苗發生不良反應者（不包括低熱、局部腫痛等一般反應）。兒童新冠疫苗接種的適宜人群和禁忌證新冠病毒疫苗特定人群接種建議參照國家衛生健康委實時更新的相關規定常見不良反應

常見不良反應：全身反應發熱：5～6小時或24小時左右體溫↑，一般1～2天自行消退，很少超過3天。“毒性”癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天自行消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，接種當天發生，很少超過2-3天。1-2天自行消退特殊皮疹：5～7天出現，7～10天自行消退常見不良反應：局部反應紅暈、浸潤：12～24小時出現，48～72小時自行消退疼痛、壓痛：12～24小時出現，48小時～7天自行消退淋巴結腫大、淋巴腺炎：24小時至1～2周或更長自行消退硬結：7天至2～3月一般反應之全身反應處理接種后明確無其他因素導致的：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，以及特殊皮疹，加強觀察，適當休息癥狀持續并加重，及時到醫院診治發熱≤37.5℃加強觀察，適當休息，多飲水伴其它全身癥狀等，及時到醫院診治發熱＞38℃及時到醫院診治一般反應之局部反應處理疼痛、壓痛：加強觀察，不需要處理。如果出現劇烈的疼痛，及時到醫院診治局部紅腫、硬結：直徑＜1.5cm，一般不需任何處理；直徑1.5～3.0cm，早期（24h以內）冷敷，后期熱敷直徑＞3.0cm，及時到醫院診治單純淋巴結腫大一般不需要處理熱敷嚴重過敏反應嚴重過敏反應是一組綜合征，可累及皮膚黏膜、呼吸和/或循環、消化等多個系統，表現為皮疹、水腫、喉鳴、喘息或低血壓、劇烈嘔吐等癥狀。皮膚及黏膜：

(發生率達90%)

泛發性蕁麻疹、瘙癢、潮紅、唇-舌-懸雍垂腫脹、眶周水腫或結膜腫脹等；皮疹可出現在沒有直接接觸的部位。呼吸系統：(發生率約為70%)

流涕、鼻塞、喉鳴、失聲、吞咽困難伴有流涎；喉水腫；支氣管阻塞(哮喘患者多見）。胃腸道：(發生率約為45%)惡心、劇烈嘔吐、腹瀉和痙攣性腹痛。心血管：(發生率約為45%)虛脫、暈厥、心率失常和低血壓。準備著，時刻準備著！人員、有關急救藥品與設備設施急性嚴重過敏反應——過敏性休克發作早期肌注腎上腺素是關鍵！臨床表現：診斷依據：有疫苗或其他生物制品注射史?首先出現全身發癢，隨之出現局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀，以及可能出現的嘴唇、眼睛、舌頭部位的腫脹；?以后出現胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難（呼吸急促或喘息）等，甚至出現喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導致四肢發冷、脈搏細弱、血壓下降（正常血壓人群收縮壓低于90mmHg，2-12歲兒童收縮壓：年齡×2＋70）、足跟CRT＞3秒、昏迷等一系列嚴重癥狀；?出現呼吸系統或和循環系統癥狀必須及時處置，如救治不當可致死亡。在預防接種后數分鐘以至30分鐘發生最常見，之后發生的少見，長的至多１-２小時，但不能忽視。50%5分鐘以內、80-90%30分鐘以內急性嚴重過敏反應——過敏性休克快速識別，正確診斷臨床癥狀和體征：一

急性起病，出現危及生命的氣道/呼吸/循環問題，常伴有皮膚黏膜表現最常見的癥狀體征是皮膚(如突然出現的全身蕁麻疹，血管性水腫，發紅，瘙癢)，但10%~20%的患者可無皮膚發現快速識別危及生命的癥狀體征:一氣道：腫脹、聲音嘶啞、喉喘鳴一呼吸：呼吸頻率增快、喘息、三凹征、呼吸功增加、紫紺、SPO，<92%、神志不清一循環：蒼白、發花、皮膚濕冷、低血壓、心律失常、意識模糊、昏睡/昏迷。急性嚴重過敏反應——過敏性休克的急救治療原則一般治療首先判斷意識、呼吸、脈搏、氣道、循環等，如需要，立即呼救并啟動心肺復蘇。體位：一嚴重過敏反應伴循環障礙者：立即平臥，如果耐受，將腿部抬高15°~30°，避免突然站立或起身一上氣道梗阻者：保持端坐位且身體前傾，或上半身抬高一意識障礙者：頭偏向一側，以免發生誤吸后窒息一嘔吐者：半臥位并抬高腿部密切監護：生命體征(呼吸、脈搏、血壓、體溫等)、神志、尿量等保持氣道通暢：如血管性水腫導致明顯的氣道梗阻和呼吸困難，可盡早氣管插管以免氣道完全梗阻。氧療：高流量面罩吸氧(8~10L/min)、適宜呼吸支持。盡快建立靜脈通路。急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救立即肌肉注射1‰腎上腺素原液，越早效果越好，以最快的方式完成注射。肌注比皮下注射迅速有效，皮下給藥吸收慢，容易造成注射部位皮膚壞死大腿中三分之一的前外側肌肉注射，比三角肌注射迅速有效成人:

0.5ml/每次；兒童:

0.01～0.03ml/kg/每次如體重不明：

6月-5歲：

0.15ml/次6-12歲：

0.3ml/次12歲以上：

0.5ml/次必要時可重復使用，間隔5分鐘，隨時觀察情況最多可用3次，沒有絕對禁忌癥撥打急救電話！或請求急救科室與同事支援任何時候都不能脫離患者！急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救注意事項一

腎上腺素是嚴重過敏反應的一線治療，沒有已知的等效替代藥物一如果無反應或反應不充分，可每5~15分鐘重復肌內注射腎上腺素，最多可3次，若臨床需要，可縮短間隔時間，約12%~36%的病人需重復肌注一發現或懷疑嚴重過敏反應，即便不完全符合嚴重過敏反應的診斷標準，也應盡快給予腎上腺素大腿中部外側肌肉注射一未及時給予腎上腺素，或因使用抗組胺藥、沙丁胺醇和糖皮質激素而延遲注射腎上腺素，均可能導致不良預后急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救腎上腺素可能帶來短期不良反應：皮膚蒼白、震顫、心悸、焦慮、頭痛和頭暈，多能自行緩解。需注意不要將腎上腺素的不良反應誤診為嚴重過敏反應癥狀再發。急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救肌注腎上腺素后，繼續采取以下措施：氣道管理：評估氣道，保持氣道通暢如有喉頭水腫阻礙呼吸，應作環甲膜穿刺或氣管切開開通靜脈通路：靜脈輸液以下治療：有經驗的臨床醫生、護士同步實施，或送急救機構/醫院實施。血壓下降可用去甲腎上腺素升壓（加入葡萄糖鹽水滴注）皮質類固醇、抗組織胺藥物的使用：地塞米松0.2-0.3mg/kg或甲潑尼龍1-2mg/kg呼吸衰竭者用呼吸系統興奮劑（兒童多選用納洛酮），吸氧及血管活性藥物的應用發生心臟驟停：及時的高質量心肺復蘇術急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救*快速補液嚴重過敏反應可導致血管通透性增加，數分鐘內35%的血管內容積快速進入血管外*所有不能快速和完全對腎上腺素肌肉注射發生反應的低血壓患者，均應快速液體復蘇一

生理鹽水20ml/kg，10~15min快速輸注，反復評估，可重復給予應密切監測臨床反應及有無容量過負荷，監測尿量*多數情況下，選擇生理鹽水即可葡萄糖溶液可迅速從血管外滲進入間質組織膠體溶液(如白蛋白)在分布性休克患者中可能并不能改善生存率，成本較高急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救抗組胺藥:不能替代腎上腺素，只針對組胺介質，起效慢，對嚴重過敏反應本身不能立即提供任何益處一H1抗組胺藥：緩解瘙癢和蕁麻疹，不能緩解氣道阻塞、低血壓或休克口服：西替利嗪、氯雷他定等一H2抗組胺藥：治療嚴重過敏反應的循證醫學證據不足，不推薦常規用于嚴重過敏反應一

不推薦預防性服用抗組胺藥，因其可能掩蓋過敏反應的早期癥狀，并導致延遲使用腎上腺素急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救糖皮質激素:一起效緩慢，無法提供急救作用，不能替代腎上腺素一不能緩解過敏反應的最初癥狀和體征，主要針對雙相或持久發作的過敏反應一無證據表明其在過敏反應中有效或有害，不推薦常規使用一可能對癥狀嚴重，需要住院的患者或那些其他過敏緩解后，哮喘及支氣管痙攣仍持續存在的患者有益甲基強的松龍(IV)：1mg/kg/d氫化可的松(IM/緩慢IV)：<6個月25mg；6個月~6歲50mg；6~12歲100mg急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救支氣管擴張劑一支氣管擴張劑不能預防或減輕上呼吸道粘膜水腫或休克，只是腎上腺素的輔助治療一對腎上腺素無反應的支氣管痙攣，可吸入支氣管擴張劑(如沙丁胺醇)沙丁胺醇霧化

0.15mg/kg(最低劑量2.5mg)+NS

3ml

一根據病情可重復吸入治療急性嚴重過敏反應-過敏性休克搶救抗組胺藥、糖皮質激素、支氣管擴張劑等均為二線用藥，均不能替代腎上腺素嚴重過敏反應--雙相反應首次癥狀完全緩解后1～72h內無誘發因素觸發情況下再次出現嚴重過敏反應的癥狀嚴重過敏反應發生雙相反應比率在兒童占0.4%～11.0%。雙相反應的危險因素包括：重度反應、皮膚黏膜受累、藥物誘發(<18歲)、脈壓差大、1次以上的腎上腺素治療、嚴重過敏反應發生后應用糖皮質激素(<18歲)、延遲應用腎上腺素。如有發生雙相反應高危因素的患兒，應延長留觀時間，建議留觀8-12h。治療措施與初次發作時相似急救流程圖癔癥因受種者心理因素發生的反應臨床表現：自主神經系統紊亂：頭痛、頭暈、惡心、面色蒼白或潮紅、出冷汗、肢冷、陣發性腹痛運動障礙：陣發性抽搐、下肢活動障礙，四肢強直感覺障礙：肢麻、肢痛、喉頭異物感視覺障礙：視覺模糊、一過性復視或一過性失明精神障礙：翻滾、嚎叫、哭鬧其它：呼之不應，陣發性嗜睡主觀癥狀與客觀檢查不符，無陽性體征癔癥處置原則一般不需特殊治療如喪失知覺，促其蘇醒蘇醒后酌情給予鎮靜劑暗示治療物理治療盡可能在門診治療避免“過度”的醫療檢查與治療避免“過度”的人為關注發作頻繁不合作者，請精神神經科醫生會診處理群發性心因性反應臨床特點急性群體發病——同一區域、同一環境、同一年齡組、同一精神刺激、同一時間段發作扳機作用暗示性強發作短暫反復發作主觀癥狀與客觀檢查不符，無陽性體征女性、年長兒童居多預后良好群發性心因性反應防治對策及措施宣傳教育，預防為主排除干擾，隔離、疏散病人避免醫療行為的刺激不要“過度”的醫療檢查與治療避免過份的人為關注，特別是行政領導疏導為主，暗示治療仔細觀察，處理適度識別診斷方面存在的問題經驗不足猶豫不決病情變化快不典型臨床表現帶來的困惑嚴重過敏反應的診斷問題盡早識別全身性過敏反應非常重