住院病人欠費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（住院病人或其家屬）：姓名：[病人姓名]（若為家屬代簽，此處寫家屬姓名）身份證號：[身份證號碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受住院治療，因[欠費(fèi)原因說明，如經(jīng)濟(jì)困難暫時(shí)無法支付等]未能及時(shí)結(jié)清住院費(fèi)用，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.住院醫(yī)療服務(wù)：乙方在甲方醫(yī)院[具體科室]住院治療，自[入院日期]起至[出院日期]止（若未出院，填寫實(shí)際住院至協(xié)議簽訂日的時(shí)長），甲方為乙方提供了包括但不限于診斷、檢查、治療、護(hù)理、藥品使用等一系列醫(yī)療服務(wù)。2.費(fèi)用明細(xì)：乙方住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），費(fèi)用明細(xì)如下：醫(yī)療費(fèi)用：包括掛號費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，共計(jì)[金額]元。藥品費(fèi)用：所使用的各類藥品費(fèi)用，共計(jì)[金額]元。其他費(fèi)用：如輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、材料費(fèi)等，共計(jì)[金額]元。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)支付所欠住院費(fèi)用。在乙方未按時(shí)足額支付欠費(fèi)的情況下，有權(quán)采取合理的催款措施，包括但不限于電話催款、書面催款等。若乙方長期拖欠費(fèi)用且經(jīng)多次催款無效，甲方有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，暫停為乙方提供部分非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)（但應(yīng)保障乙方基本醫(yī)療需求），直至乙方支付欠費(fèi)或提供合理的還款計(jì)劃。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院醫(yī)療服務(wù)。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等相關(guān)醫(yī)療文件，保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，注明各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額、計(jì)算依據(jù)等，以便乙方核對。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)享受甲方提供的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療服務(wù)。在對費(fèi)用有疑問時(shí)，有權(quán)向甲方提出查詢，甲方應(yīng)及時(shí)給予解釋和說明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付所欠住院費(fèi)用。如實(shí)向甲方提供個(gè)人身份信息、病情及經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)資料，以便甲方了解乙方實(shí)際情況，合理確定還款計(jì)劃。在住院期間積極配合甲方的治療和管理，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。三、費(fèi)用支付方式與時(shí)間（一）支付方式乙方選擇以下第[X]種支付方式：1.一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將所欠住院費(fèi)用一次性支付至甲方指定賬戶。2.分期支付：第一期：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付欠費(fèi)的[X]%，即人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。第二期：于[具體日期1]前支付欠費(fèi)的[X]%，即人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。第三期：于[具體日期2]前支付剩余欠費(fèi)，即人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。3.其他方式（請注明）：[詳細(xì)說明支付方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)]（二）指定賬戶甲方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[銀行賬號]四、違約責(zé)任（一）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。2.如乙方逾期超過[X]日仍未支付任何一期費(fèi)用，視為乙方根本違約，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即支付全部欠費(fèi)及違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)采取進(jìn)一步法律措施追討欠款，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由乙方承擔(dān)。3.若乙方以欺詐、隱瞞等不正當(dāng)手段騙取醫(yī)療服務(wù)或逃避支付費(fèi)用，甲方有權(quán)追回已發(fā)生的費(fèi)用，并追究乙方的法律責(zé)任。（二）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方因自身原因錯(cuò)誤計(jì)算費(fèi)用或提供錯(cuò)誤費(fèi)用清單，應(yīng)及時(shí)糾正，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議