急性心衰治療臨床路徑演講人：日期:目錄02診斷與評估01概述與病理機制03緊急治療原則04藥物治療方案05非藥物治療手段06并發癥防治與隨訪01概述與病理機制急性心衰定義與分類急性心衰是由于心臟功能異常導致心排出量降低，或者在某些情況下心臟排血功能突然喪失，造成器官灌注不足而引起的臨床綜合征。急性心衰定義急性左心衰竭、急性右心衰竭和全心衰竭。急性左心衰竭以肺循環淤血為主要特征，急性右心衰竭以體循環淤血為主要特征，全心衰竭則同時存在兩種循環淤血。急性心衰分類0102血流動力學改變特征心臟排血量降低心臟排血量明顯降低，導致體循環和（或）肺循環淤血，器官灌注不足。01肺循環淤血急性左心衰竭時，肺循環淤血表現為肺水腫，嚴重者可咳出粉紅色泡沫狀痰。02體循環淤血急性右心衰竭時，體循環淤血表現為靜脈系統淤血，出現頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫等癥狀。03常見誘因與危險分層急性心衰的常見誘因包括心肌梗死、嚴重心律失常、心臟瓣膜病、高血壓急癥、重癥肺部感染、藥物因素等。常見誘因根據患者的臨床表現、血流動力學特征、臟器功能狀況等，可將急性心衰分為低風險、中風險和高風險三個層次。高風險患者需盡早進行機械通氣、血液凈化、應用正性肌力藥物等救治措施。危險分層02診斷與評估臨床表現與體征識別呼吸困難急性心衰患者常表現為勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸。02040301運動耐力下降運動后出現疲乏、無力、頭暈、心慌等癥狀。液體潴留體循環和（或）肺循環淤血，導致雙下肢水腫、肺水腫和肺淤血。心率和（或）節律異常心率增快、心律不齊，可能出現房顫、室顫等嚴重心律失常。實驗室及影像學檢查血液生化指標超聲心動圖心肌損傷標志物胸部X線檢查肌酐、尿素氮、電解質、血糖、血脂等，評估腎功能、電解質平衡及代謝狀態。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白等，反映心肌損傷程度。評估心臟大小、形態、功能和判斷病因，有助于確診急性心衰。觀察肺淤血、肺水腫、胸腔積液等情況，輔助診斷急性心衰。患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、呼吸困難等心衰癥狀。心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀。心臟病患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也存在心衰癥狀，活動后加重。心功能分級標準Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級03緊急治療原則初始治療目標設定采用鼻導管吸氧或面罩吸氧等方式，確保患者氧飽和度維持在95%以上。糾正低氧血癥和呼吸困難通過利尿、擴張血管等手段，迅速降低心臟負荷，緩解急性心衰癥狀。降低心臟負荷包括血壓、心率、呼吸、意識等生命體征的監測和維持。維持生命體征穩定氧療與循環支持策略氧療策略根據患者氧飽和度調整吸氧濃度，確保氧供充足，避免氧中毒。01機械通氣對于呼吸衰竭患者，應及時采用機械通氣，以維持必要的肺泡通氣量，改善肺氣體交換效能。02循環支持在血容量充足的前提下，采用升壓藥和強心藥等循環支持措施，保證重要器官的灌注。03血流動力學監測指標6px6px6px反映右心功能和血容量狀態，指導補液和利尿治療。中心靜脈壓（CVP）反映心臟泵血功能，指導強心藥和擴血管藥的應用。心排血量（CO）反映左心房平均壓，用于判斷肺水腫程度。肺毛細血管楔壓（PCWP）010302反映心臟收縮功能和血管阻力，是調整藥物劑量和觀察治療效果的重要指標。動脈血壓（ABP）0404藥物治療方案利尿劑作用機制常用利尿劑包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑等。急性心衰時首選袢利尿劑，如呋塞米，靜脈注射，起始劑量為20-40mg，根據需要可每隔2-4小時追加劑量。利尿劑種類與用法利尿劑副作用及處理利尿劑可能導致電解質紊亂、低血壓、氮質血癥等副作用。使用時需注意監測電解質和腎功能，及時調整劑量和補充電解質。作用于腎小管，通過抑制腎小管對鈉、水的重吸收，增加尿量和尿中鈉、鉀、氯的排泄，減少血容量和細胞外液量，從而降低血壓和減輕心臟負荷。利尿劑使用規范血管擴張劑選擇原則血管擴張劑種類包括硝普鈉、硝酸酯類藥物、α受體拮抗劑等，主要通過擴張血管，降低外周阻力，減少心臟前后負荷，從而緩解心衰癥狀。血管擴張劑使用原則血管擴張劑使用注意事項根據患者血壓和癥狀選擇血管擴張劑，一般先從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至達到最佳效果。同時需注意監測血壓和心率，避免出現低血壓和心動過速等副作用。硝普鈉等血管擴張劑在急性心衰治療中需要謹慎使用，尤其對于血容量不足或收縮性心衰的患者，可能導致病情惡化。123正性肌力藥物適應癥包括洋地黃類藥物、β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑等，主要通過增強心肌收縮力，提高心排血量，改善心衰癥狀。正性肌力藥物種類適用于低心排血量綜合征、低血壓、心臟術后急性心衰等。使用正性肌力藥物時需密切監測患者的心率、血壓和癥狀，避免出現藥物中毒或心律失常等副作用。正性肌力藥物適應癥正性肌力藥物可能導致心肌耗氧量增加、室性心律失常等副作用，使用時需權衡利弊，根據患者具體情況選擇合適的藥物和劑量。同時需注意與其他藥物的相互作用，避免藥物不良反應的發生。正性肌力藥物使用注意事項05非藥物治療手段無創機械通氣指征心功能衰竭心臟排血功能嚴重受損，導致組織器官灌注不足。03嚴重肺水腫導致呼吸困難，且對氧療和利尿劑反應不佳。02肺水腫急性呼吸衰竭患者出現急性呼吸衰竭，呼吸頻率>30次/分，或動脈血氧分壓<60mmHg。01血液超濾技術應用消除液體潴留快速消除體內多余的液體，減輕心臟負荷。01凈化血液通過超濾技術，去除血液中的有害物質和代謝產物。02維持內環境穩定糾正電解質紊亂和酸堿失衡，維持內環境穩定。03急診PCI干預條件患者存在急性心肌梗死，且血管造影顯示梗死相關血管嚴重狹窄或閉塞。急性心肌梗死心臟驟停嚴重心絞痛患者突發心臟驟停，需要緊急恢復冠脈血流。患者心絞痛癥狀嚴重，且藥物治療無效，需要PCI改善癥狀。06并發癥防治與隨訪密切監測電解質水平針對性糾正電解質紊亂特別是血鉀、血鈉、血鈣等電解質指標，確保其在正常范圍內波動。根據電解質檢測結果，采取相應的口服或靜脈補液措施，如補充鉀鹽、鈉鹽等。電解質紊亂糾正方案謹慎使用利尿劑在糾正電解質紊亂過程中，需注意利尿劑的使用劑量和頻率，避免過度利尿導致電解質進一步失衡。防治并發癥電解質紊亂可能導致心律失常等嚴重并發癥，需及時預防和處理。通過靜脈輸液等方式迅速擴充血容量，以糾正休克狀態。擴充血容量如硝普鈉等，以降低心臟前后負荷，改善心功能。應用擴血管藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等，以增強心肌收縮力，提高心輸出量。應用正性肌力藥物010302心源性休克處理流程對于病情嚴重、難以糾正的心源性休克，可考慮使用機械輔助循環支持，如主動脈內球囊反搏等。機械輔助循環支持04患者病情穩定，生命體征平穩，無明顯不適或并發癥，經醫生評估后可安排出院。出院后需繼續進