急性胰腺炎的診斷與治療

急性胰腺炎的診斷與治療急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。其常見病因為膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥、乙醇等，膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%~30%的患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5%~10%。急性胰腺炎的診斷與治療1AP嚴重度分級中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會最近發(fā)表的《2013中國急性胰腺炎診治指南》中，將AP嚴重度分為以下3級：輕度AP(mildacutepancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。急性胰腺炎的診斷與治療1AP嚴重度分級中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。重度AP(severeacutepancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器），SAP病死率較高，為36%~50%，如后期合并感染則病死率極高。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.1AP臨床表現(xiàn)特點腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS)、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征(因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮狀呈暗灰藍色，稱Grey-Tumer征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程局部并發(fā)癥包括急性液體積聚（APFC)、急性壞死物積聚（ANC)、胰腺假性囊腫、包裹性壞死(WON)和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包括器官功能障礙/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH)或腹腔間隔室綜合征（ACS)、胰性腦病等。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.2輔助檢查2.2.1血清酶學(xué)檢查強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶在起病后6~12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3?5d，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。但血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關(guān)性。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程要注意鑒別其他急腹癥（如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超過正常值2倍。血清脂肪酶常在起病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10d，血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈正相關(guān)。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.2.2血清標志物①C反應(yīng)蛋白（CRP):CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，有助于評估與監(jiān)測AP的嚴重性。發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。②動態(tài)測定血清白細胞介素6水平,增高提示預(yù)后不良。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.2.3影像學(xué)診斷在發(fā)病初期24~48h行超聲檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程按照改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI)，胰腺炎性反應(yīng)分級為，正常胰腺（0分），胰腺和（或）胰周炎性改變（2分），單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死（4分）；胰腺壞死分級為，無胰腺壞死（0分），壞死范圍≤30%(2分），壞死范圍>30%(4分）；胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水及血管或胃腸道等(2分）。評分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.3AP的診斷體系2.3.1AP的診斷標準：臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP:

①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；

②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；

③增強CT/MR1或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.3.2AP的分級診斷：①MAP為符合AP診斷標準，滿足以下情況之一，無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE)Ⅱ評分<8分，AP嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP)評分<3分，MCTSI評分<4分。②MSAP為符合AP診斷標準，急性期滿足下列情況之一，Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分，可有一過性（<48h)的器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程③SAP為符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分≥2分。臨床上應(yīng)注意一部分AP患者有從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能，因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson評分、APACHEII評分外，其他有價值的判別指標如體質(zhì)量指數(shù)（BMI)>28kg/m2胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液，72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等，均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1基本處理主要目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。3.1.1動態(tài)觀測與評估觀察內(nèi)容包括血、尿、凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝功能測定，血糖、血鈣測定，心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測，血氣分析，血清電解質(zhì)測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定等。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量及出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇，根據(jù)APACHEII評分、Ranson評分、BISAP評分等指標判斷AP的嚴重程度及預(yù)后。SAP病情危重時，應(yīng)入ICU治療。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1.2常規(guī)禁食對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相關(guān)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡到低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1.3靜脈補液：積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%氯化鈉溶液和平衡液。擴容時應(yīng)注意晶體與肢體的比例，并及時補充微量元素和維生素。必要時使用血管活性藥物。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1.4止痛治療：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可肌肉注射鹽酸哌替啶（杜冷?。?5~100mg。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會收縮奧狄括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.2抑制胰腺分泌常用藥物有：①生長抑素及類似物，具有多種內(nèi)分泌活性；抑制胃酸分泌；抑制胰腺的外分泌，使胰液量、消化酶分泌減少；抑制生長激素、胰高血糖素、膽囊收縮素等多種激素的釋放；降低門脈壓和脾血流等。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療在AP早期應(yīng)用，能迅速控制病情、緩解臨床癥狀、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、提高治愈率。奧曲肽0.1mg皮下注射，6~8h1次；或生長抑素首劑250ug緩慢靜脈注射后按每小時250ug的劑量持續(xù)靜脈滴注。②H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?？蛇x用法莫替丁20~40mg，或奧美拉唑40-80mg加入液體中靜滴，或靜脈注射，1?2次/d。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.3蛋白酶抑制劑應(yīng)用蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯、抑肽酶）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。①烏司他丁(ulinastatin)：10萬U加入補液500mL內(nèi)靜滴，1~2h內(nèi)滴完，1~3次/d。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療②加貝酯（FOY，gabexate)：僅供靜脈滴注。每次100mg加入250mL補液內(nèi)，治療開始頭3d每8h1次，癥狀減輕后改為每日1次，療程7~10d。滴速為1mg/(kg?h)，不宜>2.5mg/(kg?h)。需注意有對多種藥物過敏者、孕婦及兒童禁用，給藥中，一旦發(fā)生過敏現(xiàn)象應(yīng)及時停藥并對癥治療。③抑肽酶（aprotinin)：每日用量10萬~20萬U，分2次溶入葡萄糖液靜滴，療程1周。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.4抗生素的應(yīng)用對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7~14d，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。3.5營養(yǎng)支持MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)(PTN)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早（發(fā)病48h內(nèi)）實施腸內(nèi)管養(yǎng)（EN)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4.187J/mL的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，預(yù)防腸源性感染和MODS，改善疾病的嚴重程度和預(yù)后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療EN顯著降低了總的并發(fā)癥的發(fā)生，費用及住院時間明顯縮短。應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？上柔娪枚屉念愔苿僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.6防治臟器功能衰竭AP的嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間（是否超過48h)，因此積極維護臟器功能貫穿于AP整個診療中。主要措施包括：①早期液體復(fù)蘇。②針對ARDS的治療處理包括動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析，面罩吸氧或機械通氣，大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療③針對急性腎損傷/腎衰竭的治療主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT)的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml7(kg?h)；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療④預(yù)防和治療腸道衰竭對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許時，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。⑤其他臟器功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時可予保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.7膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療對于懷疑已經(jīng)證實的膽源性AP患者，如果符合