急性呼吸功能衰竭

廣州中醫藥大學第一附院急診內科葉志中

急性呼衰PBL中西結合急性呼衰PBL中西結合急性呼衰PBL中西結合前言急性呼吸衰竭是許多嚴重疾病并發的危重急癥。因突然發生，機體不能代償，易發生重要臟器損害。

其預后及死亡率，在很大程度上是取決于及時、有效的搶救。近20年來，隨著現代復蘇技術及危重病急救水平的提高，尤其在呼吸衰竭的支持治療等方面積累了許多成功經驗，一些患者避免了過早的死亡，給呼吸衰竭原發病的治療創造了機會。急性呼衰PBL中西結合講授提綱1、急性呼衰的概念

2、中醫學的認識

3、中醫病因病機與辨證論治

4、西醫的病因病理

5、急性呼衰的臨床表現與診斷要點

6、急性呼衰的治療急性呼衰PBL中西結合

概念

由于突發原因導致肺呼吸功能衰竭：

呼吸功能損害→缺O2或伴CO2潴留-→

機體發生一系列生理功能紊亂及代謝障礙

以低氧血癥，及其所致的多臟器功能紊亂為主要改變。

臨床多以唇甲紫紺、精神神經癥狀、呼吸困難、心率增快為其主要表現。急性呼衰PBL中西結合

動脈血氣分析有確立診斷意義：

PaO2<60mmHg為呼吸衰竭

（正常大氣壓，海平面，FiO20.21）

如：不伴有CO2潴留：Ⅰ型呼吸衰竭

（氧合衰竭）

伴有CO2潴留：Ⅱ型呼吸衰竭

（PaCO2>50mmHg）

（通氣衰竭）

急性呼衰PBL中西結合中醫學的認識

屬喘證、喘脫、昏迷范疇喘證是多種急、慢性疾病過程中，出現以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平臥的一種病證，重者可發生喘脫。昏迷是以神志障礙為特征的一種證候，是病情危重的表現。病邪擾及神明，或阻閉竅機，以及陰竭陽脫、心神耗散，神無所倚等，均可導致昏迷。急性呼衰PBL中西結合中醫文獻選錄《景岳全書》“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”《癥因脈治》“內有積熱，外中風邪，經絡不通，發熱自盛，熱極生痰，上薰心肺，神識昏迷”。《癥因脈治·附產后內傷喘》“若惡露不行，上沖肺胃……，令人喘也。”急性呼衰PBL中西結合

1、

中醫病因病機（一）

溫邪侵襲，熱毒內攻：

煉津成痰，阻遏肺氣——喘

熱入心營，擾亂神明——昏

熱結陽明，腑氣不通——秘

跌撲外傷，氣血受損：

敗血沖心，上搏于肺——喘

痰濁/寒飲阻肺

臟氣虛衰急性呼衰PBL中西結合

中醫病因病機（二）

病因：多為外邪襲肺，或他臟病氣犯肺。病機：是肺失宣降，氣逆而喘；或肺虛氣失所主，或腎失攝納而發病急性呼衰PBL中西結合西醫病因病理

肺呼吸功能——氣體交換

意義：吸入O2，排出CO2

包括兩個過程——

通氣:

肺泡←→外界（大氣）

氧合（換氣):肺泡←→血流急性呼衰PBL中西結合

呼吸運動的雙相改變：

吸氣

—主動

呼吸中樞指令

周圍神經傳導

呼吸肌肉收縮

（膈肌、肋間肌）

由肺來完成

（氣道、肺泡）

呼氣

—被動

胸肺彈性回縮力急性呼衰PBL中西結合

（一）肺泡通氣功能分鐘通氣量=潮氣量(TV)

呼吸頻率(R)

（肺泡通氣量=分鐘通氣量-生理死腔）

PaCO2

=0.863

機體分鐘CO2產量/肺泡通氣量

PaCO2是反映通氣功能的重要指標。

呈反比關系：

PaCO2升高——

通氣不足

PaCO2過低——

通氣過度急性呼衰PBL中西結合

問答：

1、通氣的含義？

2、以什么指標來反映通氣功能？急性呼衰PBL中西結合通氣功能衰竭

呼吸驅動減弱

呼吸中樞損害：

腦血管意外、顱腦外傷、鎮靜劑

神經傳導病變：

多發性神經根炎、蛇咬傷、肌松劑

呼吸肌肉無力（膈肌、肋間肌）：

重癥肌無力危象、重癥哮喘、COPD

呼吸肌（肋間肌）活動限制：

胸壁外傷急性呼衰PBL中西結合

氣道阻塞

上氣道阻塞

急性會厭膿腫、喉頭水腫

主氣道分泌物堵塞

痰堵、血塊

主氣道異物、腫瘤

支氣管嚴重痙攣

重癥哮喘

肺泡彈性減弱

慢性阻塞性肺氣腫急性呼衰PBL中西結合（二）氧合功能

又稱換氣，是指發生在肺泡-Cap膜

的氣體交換。通過彌散作用，氧氣進入血流、經循環送達組織，CO2進入肺泡、經氣道排出體外。

有效的氧合必須：

肺通氣/血流比例協調彌散功能正常急性呼衰PBL中西結合

通氣/血流（V/Q）比例

正常：肺泡通氣量4L/min

灌注肺泡周圍血流5L/min

總體V/Q=0.8—協調—有效換氣

比例失調—

總體V/Q>0.8以上，即血流灌注↓

→不夠血流進行氣體交換

總體V/Q<0.8以下，即肺泡通氣↓

→部分血流得不到O2急性呼衰PBL中西結合

正常狀況：

肺內分流

生理分流：是指流經肺泡的血流不能動脈化,

即有血流通過而肺泡無通氣。

吸入氣體——肺內不均勻分布

V/Q就單個肺泡

肺內血流——分布又不均勻是不均衡，有：

V/Q=0.8

V/Q

0.8以上：有通氣無血流均衡（肺泡死腔）通過生理調節

總體

V/Q

0.8以下：有血流無通氣

V/Q為0.8

（生理分流）

急性呼衰PBL中西結合

問答：

1、肺氧合功能是發生在肺哪個部位的氣體交換？

2、肺內分流增加會導致哪種V/Q比例失調？急性呼衰PBL中西結合

彌散功能

肺泡上皮

“彌散膜”又稱肺泡-Cap膜

基底膜

Cap內皮

主要影響O2彌散（氧合）

異常——

彌散膜增厚

O2彌散過程受阻

彌散總面積

O2彌散量

急性呼衰PBL中西結合氧合功能衰竭

通氣／血流比例失調或肺內分流增加

肺組織病變:重癥肺炎、

肺水腫（心性、ARDS）

肺血管病變：如肺栓塞

彌散功能障礙

彌漫性肺間質纖維化

大葉肺切除大葉肺不張

急性呼衰PBL中西結合（三）缺氧可累及的多臟器損害

中樞NS：

短暫缺O2→腦Cap通透性↑→腦水腫

停氧4-5分鐘-→腦組織不可逆損傷

癥狀表現：

煩躁、頭痛失眠、精神錯亂

嚴重缺O2：昏迷、意識障礙急性呼衰PBL中西結合

心血管系：

早期缺O2：心動過速（HR↑）

嚴重缺O2：不可逆心肌損傷—

傳導系統高度不穩定→心律紊亂

心肌纖維化→HR持續增快肺血管：

肺微小動脈收縮→肺血管阻力↑

→肺動脈高壓急性呼衰PBL中西結合

呼吸系統：對缺O2的敏感性較差—

PaO2降至60mmHg或FiO2<16%

---肺通氣開始增加

如嚴重缺O2→通氣↑↑（呼吸迫促）急性呼衰PBL中西結合（四）CO2潴留對機體的影響

中樞NS：

腦血管擴張-→腦血流↑：

頭痛、顱內高壓

中樞麻醉作用-→意識障礙

外周血管擴張:

頭痛、顱內高壓、皮膚發紅、多汗

呼吸系：興奮呼吸中樞-→通氣↑

主要損害--酸堿平衡失調急性呼衰PBL中西結合酸堿調節的PH公式：

PH值=PK+Log[HCO-3/0.03

PaCO2]

[HCO-3]主要由腎（代謝）調節

時間較慢（3-5天）

PaCO2靠肺（呼吸）調節

時間較快（數小時）

肺腎協調，動態平衡

維持PH值正常急性呼衰PBL中西結合臨床診斷

診斷依據

病史（原發病）+臨床表現+血氣分析

診斷標準

明確呼衰類型

Ⅰ型呼吸衰竭/Ⅱ型呼吸衰竭

尋找引起呼衰的病因

——病因診斷

注意與急性心衰鑒別

急性呼衰PBL中西結合

問答：

Ⅰ型呼吸衰竭的診斷標準？急性呼衰PBL中西結合

Ⅰ型呼吸衰竭：

PaO2<60mmHg

PaCO2正常或降低

V／Q比例失調

肺內分流增加換氣障礙彌散障礙

Ⅱ型呼吸衰竭：

通氣障礙

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHg急性呼衰PBL中西結合臨床治療

治療原則西醫搶救治療中醫辨證論治急性呼衰PBL中西結合治療原則

治療原則：及時、救急、支持盡快糾正低氧血癥營養支持及時處理并發癥基礎病變治療配合中醫藥治療，提高療效。急性呼衰PBL中西結合一、西醫搶救治療

暢通氣道

氧療

改善氧合功能/增加肺泡通氣

（屬于呼吸支持治療）

基礎病變的治療

細致監護、防治并發癥

強調綜合治療

中西醫并重，可提高療效

急性呼衰PBL中西結合西醫治療措施1、暢通氣道（1）吸痰

導管吸痰（經鼻深入喉頭）

纖支鏡吸痰（進入氣管、支氣管）（2）排痰

體位引流與排痰（3）化痰

補液與氣道濕化

化痰藥的使用（4）解痙平喘（輔助治療）

可選用茶堿、皮質激素、β2激動劑急性呼衰PBL中西結合（5）建立人工氣道解除上氣道堵塞有效清除分泌物便于機械通氣

A、氣管插管經口插管（急救）經鼻插管

B、氣管切開

急性呼衰PBL中西結合急性呼衰PBL中西結合2、氧療

原則：選擇適當FiO2

提高PaO2至60mmHg以上

Ⅰ型呼吸衰竭：短期高濃度

(FiO20.5-1.0)Ⅱ型呼吸衰竭:控制性低濃度

(FiO20.24-0.3)

方法：鼻導管給氧（難達到較高濃度）面罩給氧（FiO2可達0.4以上）

急性呼衰PBL中西結合

3、改善氧合功能/增加肺泡通氣

（1）暢通氣道、氧療等措施

（2）呼吸興奮劑

氣道通暢的前提下，短暫使用

多用于Ⅱ型呼衰，中樞抑制狀態

（3）手壓簡易呼吸囊

機械通氣(模式與參數設定)急性呼衰PBL中西結合手壓簡易呼吸囊不受電源、設備的限制。

在插管即時、同步過度、更換呼吸機及院外現場搶救時,是關鍵的重要用具。每個急診科人員必須熟練掌握。

急性呼衰PBL中西結合機械通氣

機械通氣是呼吸支持的一種手段，通過模式與參數設定來實現，以緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，并能緩解呼吸肌肉疲勞，對微弱的自主呼吸有輔助或替代作用。為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發因素創造了時間及條件，其最終目標是要使病人恢復有效的自主呼吸。急性呼衰PBL中西結合急性呼衰PBL中西結合問答：搶救急性呼吸衰竭最為關鍵的第一步是什么？急性呼衰PBL中西結合二、中醫辨證論治

在呼吸支持的基礎上，及早確定中醫的病因與辨證要點，以虛實為綱，權衡標本，分清主次，采取針對性辨證治療。

平喘或開竅法是治療的急救措施。

出現厥脫，回陽救脫為急急性呼衰PBL中西結合1、

中醫辨證的綱要

虛實夾雜

有偏于實或偏于虛之別：

邪實：熱毒、瘀血、痰濁、寒飲

正虛：臟氣虛損、衰竭

（氣、血、陰、陽）2

變證

累及心陽

-→喘脫、厥脫

急性呼衰PBL中西結合辨證論治

治療大法邪實為主——祛邪肅肺：

清熱解毒（化痰）

通腑瀉下（祛瘀）

滌痰化濁（溫化）