京九線T159次旅客列車沖突重大事故廣州鐵路職業技術學院·城市軌道運營管理專業資源庫目錄contents01020304事故概況原因分析事故責任04采取措施一事故概況事故概況1時間2006年4月11日2地點京九線下行林寨至東水間3相關人物機車乘務員車站值班員事故概況事故經過2006年4月11日9時24分，由南昌鐵路局南昌機務段DF11319號機車牽引的青島開往廣州東T159次旅客列車（編組16輛，總重890t，換長38.1）運行至京九線下行林寨至東水間K2066+841處，與前行由南昌機務段DF4D3049號機車牽引的武昌開往汕頭1017次旅客列車發生追尾沖突。造成1017次旅客列車第18位發電車、17位宿營車、16位硬臥車脫軌；T159次機車中破。2名鐵路職工死亡，輕傷21人。中斷京九上、下行行車9小時58分。構成旅客列車沖突重大事故。二原因分析原因分析

南昌鐵路局機車乘務員違反《技規》第235、252條規定，臆測行車、錯認信號、違法解鎖、違章操縱是主要原因。1.南昌鐵路局機車乘務員違反《技規》規定。原因分析

廣鐵集團公司對信號故障處理不力，對列車追蹤運行組織指揮不規范，車站值班員在不了解機車信號是否故障的情況下，盲目回答機車乘務員的詢問，對機車乘務員的操縱產生誤導，是造成事故的重要因素。2.廣鐵集團公司對信號故障處理不力。原因分析

在運輸組織上，車站值班員安全意識不強，對非正常情況下的行車指揮不力，對列車追蹤運行組織指揮不規范，1017次客車從林寨站出發后，區間運行時間長達40分，但調度員沒有主動追問林寨站及列車乘務員，缺乏隨時掌握列車運行的安全觀念，車站值班員在不了解機車信號是否故障的情況下，盲目回答機車乘務員詢問，對機車乘務員操縱產生誤導，是造成事故的又一重要原因。3.車站值班員、路局調度員不掌握列車運行情況。三事故責任事故責任12南昌鐵路局廣鐵集團公司負事故主要責任負事故重要責任四采取措施采取措施迅速排出專業人員調查分析迅速派出專業技術人員進駐京九線林寨站，深人調查、分析，協助設計單位和京九指揮部，5天內從技術上根本解決京九線ZPW-2000A軌道電路設備隱患。同時，舉一反三，認真貫徹落實鐵道部、集團公司領導的指示精神，研究、解決管內ZPW-2000A自閉設備在隧道內因潮濕等因素造成道床漏泄大，致使軌道電路紅光帶問題。采取措施2.迅速將事故傳達反思迅速將“4.11”旅客列車沖突重大事故傳達到全集團公司每一名干部職工，并以記名方式傳達到電務系統每一名干部職工，要求各電務段、工電段、信號水電段、工電事業部召開反思自查會認真學習“4.13”全路運輸安全電視電視會議和集團公同有關會議精神，由電務系統各級領導帶頭，結合各自工作實際，深入査找、反思深層次的問題，全力解決傾向性的問題。采取措施3.立即開展安全大檢查立即開展為期一個月的以“查領導、查管理、査設備、査職工作業”為主要內容的安全大檢査、大反思活動；集中開展以“區間通過信號機、軌道電路、機車信號、電纜故障、雷害、信號故障管理為重點的六項專項整治活動。堅決深入開展“安全隱患大整治”活動，不遺余力地穩定安全形勢。采取措施4.加強管理，貫徹落實制度切實加強專業管理，特別是加強對合資公司的專業管理是貫徹鐵道部有關技術政策、技術標準和規章制度；電務段承擔起設備維修的安全、管理、標準和規章制度的落實責任，根據部、集團有關規定，制定具體的實施辦法完成維修、中修、大修任務，制定并實施電務段安全生產目標管理；合理使用維修費用，保證設備投入，防止設備失修；下大力氣加強對合資公司所屬電務、工電段事業部的專業管理和指導，使之盡快走上專業化管理的軌道。采取措施5.加強機車監控新模式使用和管理加強機車監控記錄裝置“815”新模式的使用和管理。機務部門加大對“815”新模式在使用過程中，反映出來的機車乘務員執行操作標準不徹底的整頓力度，加強日常督查和指導，從嚴抓好機車監控記錄三級分析工作，及時發現和糾正機車乘務員違規操作行為，嚴格機車乘務員次作業標準的檢查考核，增強機車乘務員安全意識，促進機車乘務員執行作業標準。同時，嚴格落實《技規》第235條有關規定，認真執行鐵道部1781號調度命令，確保列車運行安全。采取措施6.加大非正常情況下的行車組織力度車務部門立即對非正常情況下的行車組織辦法進行清理、補充和完善，及時修訂《站細》有關條文，堅決執行非正常情況下作業打卡制度，值班站長必須跟班盯控、簽認把關，卡死作業環節，解決非正常情況下行車組織不得力、不規范、不到位的問題。采取措施7.加強職工教育培訓工作按照鐵道部的統一部署，對行車主要工種，特別是機車乘務員、車站值班員、列車調度員、信號工等與安全直接關系的工種，組織進行一次實用性規章大考試，提高職工應知應會、必知必會和實作技