護理前言--感染性性心內膜炎前言--感染性性心內膜炎或其他病原微生物(病毒、衣原體等)感染產生的心臟瓣膜和/或心臟內膜炎前言前言--診斷表1改良的Duke臨床診斷標準1.兩次不同時間的血培養檢出同一1.易患因素：心臟本身存在易患因典型IE致病微生物(如草綠色鏈球素，或者靜脈藥物成癮者菌。鏈球菌。金黃色葡萄球菌)2.多次血培養檢出同一IE致病微生2.發熱：體溫≥3物(2次至少間隔12小時以上的血培養陽性；所有3次血培養均陽性、或4次或4次以上的多次血培養陽3.Q熱病原體1次血培養陽性或其3.血管征象：主要動脈栓塞，感染性IgG抗體滴度>1:800肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血，以及Janway損害4.超聲心動圖異常(贅生物、膿腫、4.免疫性征象：腎小球腎炎，Osler5.新出現的瓣膜反流5.致病微生物感染證據：不符合主要標準的血培養陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學證據確診：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準發熱肌肉酸痛一病理性雜音頭疼前言--撤機困難前言--撤機困難撤機困難(difficultweani患者需要3次自主呼吸試驗(spontaneous前言--撤機困難在計劃性撤機中，10%～20%的病人會出現撤機困難或呼吸機依賴，超過48h的病人首次撤機困難發生率為50%～70%,與此同時，撤機困吸肌無力、呼吸機相關性肺炎、肺部感染、肺不前言--撤機困難原因分析前言--撤機困難原因分析甜間線吸氣相斷陽斷部睡眠素亂心電圈圖肉疾病)望解質豫再定向活動行為治雄吸氣廂斷B受體阻芳劑改蓋血庭蛋自選一血滾皮質甲狀激素膨印電用吸氣肌肉輕煉02護理診斷與措施03討論與總結房顫16日以胸悶、呼吸困難三月余入院后后2025年2月16日因胸悶、呼吸困難入院2025年3月5日開始日2025年2月24日行主動脈瓣復治療中2025年3月10日1一般外觀全身水腫明顯(+++)、總蛋白：55.3g/L↓5202502242025022520250226292502272025022520250301202503032025030420250304參考值：40.00-55.00單位：g/兒L2025022420250225202587262025022720250228202505012025030220250303全身評估(3月5日)+檢驗檢查全身評估(3月5日)+檢驗檢查2神志清楚，瞳孔3(+)雙側側腦室、基底節、小腦見斑片狀低密度影3呼吸系統3呼吸能力呼吸鍛煉時呼吸頻率：28次/分雙肺呼吸音粗痰：白、稀、中量膈肌厚度0.16吸氣肌和呼氣肌肌力弱全身評估(3月5日)+檢驗檢查4消化系統腸內營養消化極差空腸管2月28置入，3月6日進入空腸超聲評估下胃殘余量小于10ml,4-6次/分，腸活動度可0全身評估(3月5日)+檢驗檢查全身評估(3月5日)+檢驗檢查5CVP低心臟彩超：輕度二尖瓣/三尖瓣反流日期2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月3日3月4日血壓mmhg心率次/分7950185全身評估(3月5日)+檢驗檢查骨骼肌肉膈肌薄移動度差增厚率低腹直肌薄3月5日超聲評估：咳嗽峰流速35L/min全身評估(3月5日)+檢驗檢查7泌尿系統7腎功能檢查尿少(5-30ml/h)237023802月28日2月28日3月4全身評估(3月5日)+檢驗檢查全身評估(3月5日)+檢驗檢查持續發熱(38.8℃)白介素：131.75pg/ml↑C反應蛋白：62.9mg/L↑降鈣素原0.71ng/ml↑體溫單體溫單日356住快日陳日356住快日陳報8軫679時間隔264加初的娜G日期8地90修12345時間隔2262026264262602620排48算算大九九600Dd全身評估(3月5日)+檢驗檢查高敏肌鈣蛋白T趨勢圖0202502272025022820250301202503022025030320250304202502272025022820250301降鈣素原檢測趨勢圖4220全身評估(3月5日)+檢驗檢查中性粒細胞計數趨勢圖(住院中性粒姻騰計數：25.56(單位：10^9/L)020250224202502252025022600血培養結果血培養結果2025年2月23日日2025年3月2日檢驗檢查(2月24日-3月12日)陰性?日2025年3月9日檢驗檢查(2月24日-3月12日)得心臟圖像得心臟圖像②新出現的瓣膜反流查平面胃患者檢查時體位：左側臥位感染氣道阻力增加(水腫、狹窄、阻塞)經系統疾病)撤機期譫妄與抑郁營養不良順應性降低(肺炎，肺水腫、纖維化、積液)腦鈉肽(BNP)電解質紊亂(低磷、肺換氣功能下降(VA/Q)不匹配最大吸氣壓激素(皮質醇、甲狀腺激素)分型包括危重癥肌病Criticallyillness 護理診斷與措施心輸出量減少·定義：指心臟每分鐘泵出的血流量低于正常水平導因：感染未控制心肌收縮力下降2自主性換氣失能·定義：自主呼吸換氣能力障礙，無法維持有效氣體交換和正常呼吸功能導因：感染、呼吸肌肉衰竭、營養不良3·定義：個體因攝入或吸收營養不足，無法滿足生理需求導致健康受損導因：感染消耗大腸道吸收障礙活動無耐力·定義：個體因能量缺乏或心肺功能異常，無法耐受或維持所需活動水平導因：營養不良、肌肉無力、貧血5皮膚完整性受損·定義：皮膚正常結構和功能收到破壞·導因：營養不良氣管插管拔除困難①生命體征：血壓低98/65mmHg、心率快102次/分、呼吸急促28次/分②超聲檢查：左室整體收縮功能減低，③全身臟器供血不足表現：少尿、皮膚濕護理目標①血壓維持90-140mmhg/60-90mmhg。心率維持在60-90次/分。CVP維持6-12、血管活性藥物小劑量維持或減停。②心臟收縮功能50%以上。③四肢末梢皮膚溫暖。變成自主呼吸的負壓吸氣，心肌耗氧量增加，心臟前后負荷增加，出現撤機困難。1.全面分析患者心臟的病理生理狀態，心臟結構改變如左心房左心室是否增大、肥厚，2.補充容量后充盈壓力不升高有可能與毛細血管滲漏或血管擴張有關，也可能與補液后心排血量改善外周血管阻力下降有關。研究顯示5%白蛋白的擴容效果是生理鹽水的5倍。4.優化容量狀態后心排血量不增加而充盈壓力增加者會進一步加重心功能不全，需要加用正性肌力藥物優化心臟做功。低心排患者出現臟器灌注不全時可使用正性肌力藥物(Ⅱa,C)[5]1.低心排患者出現器官灌注不良時可使用正性肌力藥物來增加心肌收縮力、增加心排血量，改善重要臟器灌注，減少器官功能衰竭的發生。2.需要嚴密監測患者多器官功能狀態，當出現器官灌注減低表現或器官灌注不足風險增加時開始使用正性肌力藥物，一旦器官灌注改善應當盡快減量甚至停用。3.為避免正性肌力藥物的不良反應，應當短期、低劑量應用，并在應用期間加強持續心電、血壓監測，及時發現心律失常、心肌缺血等不良反應。a本表列出了主要基于歷史實踐和體外敏感性的合理選擇，對于大多數治療方案，幾乎沒有臨床數據來驗證其相對療效。根據具體的臨床情況使用替代治療方案可能是合理的。d聯合使用萬古霉素和慶大霉素與毒性增加有關，最好避免使用。關于利親唑胺E線的數據有限，一些人建議，對于高細菌接種量，應避免早期單藥治療.對于耐青霉素的金黃色葡萄球菌，一些作者傾向于使用萬古霉素單藥治療，而不是頭孢曲松和慶大霉素。替代選擇頭配麻E2競每日精器激0400萬單位4小時一次網米卡星/河共西林2真，每4小時一對于商幕素不教形基樓(MICn0.25-0.1.慶大聊累3mg/gld球(隋幕累MIC05-2umol)萬古霉素按劑里cd,f怡藥描典，小一加(0)新地西林、黃母.量2克N每4時干青家套的藥保林oMICa0.5-20uma/L)克或每日兩次，域每日三次300毫克。她死R-毫克/F集/天小一次脫水平罐結萬在達托霉素6-10毫克/干克/天由ovec.d劑貓的萬古霉累聚按600毫克，都日兩次頭孢曲松2克每日n靜脈內B-內酰胺具有體外抗微生物活性，·環兩沙星400聚克，每日兩次江通家是消400票，每日畫與苯唑西林/禁啶酸相比，治療耐甲氧西事件發生率較低，54h關于輔助使用利福平或慶大霉素的益處，數據尚不朗確，53慶大霉素有更大的危害風險，大多數作者不建議使用。在PCET中，如果使用利福平。則劑量為600毫克，每日兩次，55對于達托霉素，已發表的針對金黃色葡萄球菌敗血癥的隨機臨床試驗使用了6mg/kg/d56;然而，許多臨床醫生認為，更高的劑量(8-10mg/kg)是必要的，以防止治療失敗，51本專著的適應癥為右側心內膜炎。對于耐甲氧西林金黃色葡葡球菌和耐甲氧西林金黃色葡葡球蘭的利奈姓胺數據有限。k對于糞腸球菌，氨芐西林和慶大霉素的組合缺乏高質量數據的支持,如果使用，2周的慶大霉素可能提供大部分益處，同時減輕毒性作用。57-59氨芐西林和頭孢曲松的組合與類似的治愈率和較少的不良事件相關。60目前尚不清楚氨芐西林是否同樣有效。關于糞腸球菌的討論，請參閱補編1的附錄2.1.動態監測容量變化情況：超聲組動態評估下腔情況調整補液速度、晶體液及白蛋白用量2.生命體征觀察：血壓、心率/律以及CVP監測3.根據醫療計劃，嚴格控制出入量；3月8日給予CRRT治療。4.微循環觀察：末梢顏色、溫度、濕度及皮膚水腫情況4護理措施：基于護理信息系統2543254306000日期2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日血壓mmhg心率次/分多巴胺ug/kg.min腎上腺素胺碘酮m1/h多巴酚丁胺尼卡地平新活素m1/h去甲腎上腺素三.控制感染萬古霉素亞胺培南+斯沃頭孢曲松鈉+舒普深+頭孢曲松鈉2月28日3月3日3月6日2月24日3月1日3月4日斯沃+美羅培南亞胺培南+萬古霉素萬古霉素+頭孢曲松鈉斯沃+美羅培南亞胺培南+萬古霉素02護理診斷(一):心輸出量減少2.持續監測：體溫、血壓、心率、呼吸變化。3.避免交叉感染：①2月26號更換氣插、呼吸機管路、中心靜脈、動脈、尿管等留置管路。②嚴格無菌操作原則，勤洗手。①3月5日-3月10日患者循環穩定，血壓波動在90-123/53-66mmhg、心率波動在82-98次/分、中心靜脈壓波動在9-12mmhg。達目標值②3月8日患者心臟超聲示患者整體收縮功能正常，EF58%。達目標值③3月10日血管活性藥物為多巴酚丁胺5.6ug/kg.min。達目標值④患者四肢末梢溫暖、干燥。達目標值02護理診斷(二):自主性換氣失能10.16,咳嗽峰流速35L/min,吸氣肌和呼氣肌肌力弱②營養不良：3月5日患者白蛋白29g/L,總蛋白55.3g/L,毛細血管滲漏導致全身水腫明顯，③體溫過高：3月5日患者體溫最高可達38.8,且反復出現4護理措施：基于護理信息系統02護理診斷(二):自主性換氣失能4護理措施：基于護理信息系統33護理目標短期目標①3月10日患者能拔除氣管插管②3月10日血紅蛋白上升至8g/L③3月10日白蛋白上升至35g/L,總蛋白上升至60g/L,以滿足呼吸肌肉代謝所需量④3月6日患者體溫控制在36℃-37℃長期目標避免進行二次插管吸氣肌訓練(IMT):作為呼吸肌訓練的一種方式，目的在于增強膈肌及輔助吸氣肌的肌力和耐力，從而促進自主呼吸如模式、壓力支持力度、觸發靈敏度等，以及過度通氣法02護理診斷(二):自主性換氣失能中床“h62352.102(肌)1U4護理措施：基于循證客觀標準EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up7(0),a)EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up7(在),p)EQ\*jc3\*hps31\o\al(\s\up7(3),4)EQ\*jc3\*hps31\o\al(\s\up7(呼),心)EQ\*jc3\*hps31\o\al(\s\up7(≤),次)EQ\*jc3\*hps31\o\al(\s\up7(3),/)EQ\*jc3\*hps31\o\al(\s\up7(5),分)基礎心率增加≤20%臨床評估和主觀標準臨床評估和主觀標準：激動不安和焦想EQ\*jc3\*hps17\o\al(\s\up6(PaCO),pH)EQ\*jc3\*hps17\o\al(\s\up6(O),7)EQ\*jc3\*hps17\o\al(\s\up6(nl),3)EQ\*jc3\*hps31\o\al(\s\up3(180mm),90mHg)SBT為評判患者呼吸功能、能否脫離人工氣道及撤離呼吸機的首選指標。常規方法為患者考慮撤機。02護理診斷(二):自主性換氣失能①3月10日膈肌厚度0.16增加至末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/呼氣末膈肌厚度×100%已達到③3月10日膈肌移動度2.1,符合抬機標準02護理診斷(二):自主性換氣失能///強度15/1h強度15/1h強度15/1h未減退逐漸恢復逐漸恢復/支持壓力11支持壓力10支持壓力7-支持壓力7-支持壓力7-/吸實驗通過通過通過通過3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日陰性，漏氣量陰性，漏氣量陽性////強度強度CPAP自主呼/強度02護理診斷(二):自主性換氣失能02護理診斷(二):自主性換氣失能53月8日3月9日3月6日3月7日3月8日3月9日3月6日3月7日3月10日3月11日3月12日02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需·主觀資料：無·腫腫①患者為感染性心內膜炎患者，術后2周仍腫腫②全身水腫嚴重，水腫+++(4-6mm)③3月5日白蛋白最低達29g/L④3月8日血紅蛋白最低6.8g/L⑤NRS2002營養風險篩查評分為5分，存在營養風險02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需2護理診斷33護理目標短期目標①3月10日全身水腫消退大于80%③3月10日血紅蛋白上升至8g/L,白蛋白上升至35g/L③營養支持期間血糖控制7.8-10mmol/I44護理措施目標能量目標蛋白營養方式腸內營養+腸外營養營養途徑PN:經CVC自配全合一；EN經鼻胃管鼻飼。血糖控制營養目標營養狀況正常，血糖控制合理02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需項目/日期目標攝入量營養途徑鼻腸管+腸外營養鼻胃管+鼻腸管+腸外營養鼻胃管+鼻腸管+腸外營養鼻胃管+鼻腸管+腸外營養鼻胃管+鼻腸管+腸外營養營養方案腸內營養720Kcal+腸外營養484Kcal+葡萄糖64Kcal腸內營養920Kcal+腸外營養638Kcal+葡萄糖64Kcal腸內營養880Kcal+腸外營養530Kcal+葡萄糖74Kcal腸內營養682Kcal+腸外營養859Kcal+葡萄糖74Kcal腸內營養740Kcal+腸外營養762Kcal+葡萄糖60Kcal腸內營養耐受性評分0分1分1分1分1分02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需日期2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月10日腸內百普力百普力能全力能全力能全力能全力能全力能全力能全力能全力能全力能全力能全力腸外白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白中心靜脈壓795s56其他治療術返血漿拔管紅細胞紅細胞血漿02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需AGI分級是歐洲重癥監護醫學學會(ESICM)提出的一套適用于臨床和研究目的的危重癥胃腸道功能障件遠隔器官衰竭(MODS/休·在受到某種刺液后出現胃腸道癥狀·這種癥狀通常具有暫時性和自限性的特點營養和液體需求·對EN的持續不耐受霉素、幽門后置管)·AGI導致達處器官功能障碼患者的一股狀況急性惡化·腹部術后送心或嘔吐·體克早期驕動力減弱·EAH1級(IAP12-+腹瀉·低APP((60mmlk)·在胃腸受損后24-488內開啟早·限制使用損害胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物)·應開始或維續腸內喂養·對于高胃殘余量/反流或喂養不耐受的情況，應考慮小劑量腸內營養始幽門后喂養(如治療IAH、促胃腸動力藥)·采取措施防止四腸衰竭惡化(監測和治療IA)·應排除未診斷的腹部問題(膽囊炎，腹膜炎、腸缺血)·挑戰性考慮小劑量EN02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需超聲胃腸功能評估)1.28*年齡胃胃竇壇動評結患者取半紀，300ml溫水充濰胃腔，評估大胎>5cm0級：仰臥位和右腳位掃描險大：厚度誤吸風02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需三.營養方案實施效果評估-超聲+AGI1.3月7日患者胃殘余量少，胃竇運動指數為0.78,考慮患者胃功能恢復，予通過胃管滋養型喂養，胃管10ml/h,腸管2002護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需三.營養方案實施效果評估-超聲+AGI1.3月8日患者發生腹脹，胃竇收縮指數下降，胃內潴留增加明顯，腸道內容對癥處理；③腸內營養輸注加溫，溫度設置38-40℃;02護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需6◎0MAP大于6Oanelg√√√00、71夏Ⅱ。死胃殘余量60.78◎合小√子經四輕度火X×x1園嗎√■54e愿無√√能只學√√202護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需1.3月10日患者全身水腫消退。達目標值2.每日營養目標完成率90%-100%。達目標值營養指標00550503月12日3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日3月11日3月12日一白蛋白一一血紅蛋白總蛋白①姿勢：肌肉張力及強度降低、垂肩②超聲檢查：3月5日超聲評估患者全身肌肉萎縮明顯；腹直肌厚度0.59③自主呼吸鍛煉時有心率102次/分、呼吸28次/分、血壓82/53mmhg腹直肌+膈肌電刺激自行車一20min/次1次/天自行車一20min/次1次/天日-3月10日康被動運動短期目標：①體位調整：患者能夠耐受從平臥位到半臥位的體位變化。③住院期間肌肉萎縮情況逐漸好轉1.氣道管理：運動前清理呼吸道分泌物減少嗆咳，降低誤吸風險2.管路保護：康復過程中防止氣管插管、胸管、尿管等管路脫出3.生命體征監測：康復過程中密切監測患者生命體征，循序漸進，觀察患者耐受情況4.暫停腸內營養，回抽胃內潴留，降低誤吸風險4穩，無心率、呼吸、血主咳痰日期3月6日3月7日3月8日4穩，無心率、呼吸、血主咳痰日期3月6日3月7日3月8日3月10日護理評價①進行主動被動康復鍛煉時患者生命體征平壓的明顯波動②3月10日順利拔除氣管插管，拔管后可自心率次/分血壓mmhg心率次/分血壓mmhg4護理評價日期骨骼肌厚度小腿羽狀角腹直肌3月8日3月9日3月10日右側9/左側9//////3月24日02護理診斷(五):皮膚完整性受損①3月2日-3月5日全身紅色藥疹，全219床臀部存在低回聲區域，淺筋膜不連續情況。需要加強翻身減壓223護理目標短期目標：①3月10日全身皮疹情況好轉②每日營養支持目標達標，能量：25-③骶尾部壓力性損傷好轉。長期目標患者住院期間沒有新發壓力性損傷主題推薦意見1風險評估治中的應用1.1病人人院后，使用信效度良好的風險評估工具進行風險篩查2.1可使用指壓法或透明盤法進行皮膚評估JDA、EPUAP3.1保持皮膚清潔與適當的濕度JDA叫、EPUAP3.2為有壓力性損傷風險的病人預防性使用泡沫敷料JDAP、EPUAPC4.1在人院或個人健康狀況發生變化時都應進行營養風險的評估WHSO、RNAO網4.2對有營養不良風險或已存在營養不良的壓力性損傷病人每天提供ACP呵、WHS呵、RNAO、30~35kcal/kg的熱量，125~1.50g/kg的蛋白質JDA叫、EPUAP04.3對盡管進行了營養干預，但仍不能通過口服攝入滿標考慮腸內、腸外營養支持5.1避免使發生壓力性損傷的骨隆突處繼續受壓5.3有壓力性損傷風險的人應避免長期坐5.4有壓力性損傷風險的病人或已發生壓力性損傷的病人應按個人情況WHS噸、RNAOJDA、02護理診斷(五):皮膚完整性受損4護理措施：基于循證(續表)主題推薦意見來源6支撐面6.1避免為病人使用圓形或環形裝置6.2對有壓力性損傷風險或已發生壓力性損傷的病人使用具有減壓作的支撐面EPUAP6.3對3期或4期壓力性損傷的病人可使用空氣流化床WHS、EPUAP6.4對長時間坐在椅子或輪椅上的病人或高風險人群，應配備適當的壓力WHS、EPUAP1再分配坐墊7壓力性損傷的評估和7.1根據個人、非正式照護者以及專業人員意見，制定與個人價值觀和目RNAO0、EPUAP愈合監測標一