廣州鐵路職業技術學院·城市軌道運營管理專業資源庫貴陽南站86031次貨物列車脫軌一般B類事故目錄CONTENTS01事故概況02原因分析03事故責任04事故處理05事故教訓01事故概況事故經過2009年10月6日9時22分,86031次貨物列車運行至滬昆線貴陽南站Ⅲ場至Ⅰ場的聯3線時,列車突然起緊急制動,機后第16位車輛(C64H4206591)、17位車輛(C64K4955202)、21位車輛(C64K4960387)脫軌,停于聯3線K28+157處。車輛中破3輛；損壞道岔右尖軌1根,Ⅱ型混凝士軌枕表面傷損20根；損壞一副道岔轉轍設備和桿件、安裝裝置。直接經濟損失31.1458萬元。構成鐵路交通一般B類事故。事故概況2009年10月6日時間滬昆線貴陽南站地點02原因分析

施工單位沒有按照設計進行施工,偷工減料，混凝土軌枕不按規定鋪設事故現場檢查發現:一是鋼軌未使用60km/m鋼軌,而是使用的50kg/m鋼軌;二是未鋪設新型軌枕,300m曲線地段也未鋪設Ⅲ型混凝土軌枕,而是鋪設再用Ⅱ型軌枕;三是軌枕鋪設數量不足,現場實際鋪設僅有1520根/km。原因分析1.中鐵二十二局違法施工中鐵二十二局沒有如實向設計單位提出變更或增加設計，由于鋼軌使用50kg/m軌,軌枕使用再用Ⅱ型軌枕且配置不足,部分再用枕螺栓道釘存在銹蝕傷損,加之未安設軌距拉桿,軌道框架強度嚴重不足,當列車通過該段線路時,脫軌點處曲線上股外側螺栓在離心力作用下連續3顆折斷,軌距擴大,是導致事故發生的直接原因。原因分析2.中鐵二十二局未向設計單位提出相應的安全補強設計。

作為工程總承包單位,本應對工程的質量、安全負總責,中鐵二十局沒有盡到“甲方對該工程質量、進度實行全過程控制,有權對乙方施工項目的任何部位隨時進行檢查,并臨督(應為監督)乙方對施工中不合格部位進行無償修復甚至返工”的義務和責任,是導致事故發生的管理原因。原因分析3.中鐵二十二局違反雙方簽訂的《施工配合整修委托協議》的有關內容。

未主動找設計院、施工單位、建設指揮部了解設計的相關內容,沒有提出聯3線鋼軌型號、軌枕級配與設計不符,未增設軌距拉桿等問題。未達到《工程施工質量驗收標準》,不具備開通條件而接收線路開通使用,違反《鐵路營業線施施工安全管理辦法》(鐵辦[2008)190號)第53條的規定。原因分析4.貴陽工務段對貴陽南聯3線驗收把關不嚴。

工務段沒有及時發現該段線路在鋼軌、軌枕方面存在的安全隱患,對未安設軌距拉桿問題雖然提出,但施工單位遲遲未安設,貴陽工務段未認識到其安全隱患的嚴重程度,未采取有效措施是導致事故發生的主要原因。原因分析5.貴陽工務段線路養護、安全監管不到位。

成都鐵路局貴陽樞紐建設指揮部對中鐵二十二局沒有按照設計進行施工,偷工減料,施工中出現鋼軌、軌枕與設計不符等問題,在日常監督檢査中流于形式,工作不深入、不細致,未檢査發現上述問題,也未督促施工單位整改;同時在設備管理單位9月25日提出未安設軌距拉桿的問題,路局工作組開會明確指出施工單位負責安設軌距拉桿的情況下,建設指揮部也未督促落實。原因分析6.建設指揮部工作不到位、督促不力。

作為工程監理的大西南監理公司,沒有發現施工單位中鐵二十二局違法使用存在安全隱患的再用軌枕、未按規定配置軌枕及軌距桿等違法行為,未盡到監理公司和監理工程師應盡之責,監理過程中嚴重失職、失責、失察,對事故的發生負有一定的責任。原因分析7.監理工作不到位。03事故責任事故責任1中鐵二十二局負事故主要責任，并承擔事故造成的修復脫軌線路所需要的費用以外的全部直接經濟損失。2成都鐵路局貴陽工務段負事故同等主要責任,并承擔修復脫軌線路的全部費用。事故責任3成都鐵路局貴陽樞紐建設指揮部負事故重要責任。4大西南監理公司追究大西南監理公司的次要責任。04事故處理事故處理中鐵二十二局、貴陽工務段、貴陽樞紐建設指揮部、大西南監理公司根據本單位有關規定對事故責任者進行處理。12中鐵二十二局、貴陽工務段、貴陽樞組建設指揮部、大西南監理公司要本著“四不放過”的原則,對該事故進行認真分析,并將分析情況、整改措施及時上報成都鐵路安全監督管理辦公室、建設處、工務處。成都鐵路安全監督管理辦公室根據《鐵路運輸安全保護條例》有關規定對中鐵二十二局進行行政處罰。305采取措施采取措施1.深刻反思，吸取教訓。成都鐵路安全監督管理辦公室安監室對該事故重視不夠,事故調查組在前期事故調查中認識不到位業務水平不高,對《事規》的理解有偏差,調查不深、不細,現場作業情況了解、掌握不準確,導致事故定性不準,造成不良影響,教訓十分深刻。采取措施2.施工單位全面排查安全隱患并積極整改。施工單位要舉一反三,結合安全大反思、大檢查活動,對安全生產中存在的問題再次深刻反思,全面排查安全隱患并積極整改。要加強利用舊軌料的檢測,采取一切手段,防止傷損設備上道,確保上道設備質量良好。采取措施3.切實樹立“安全第一、預防為主”的觀念。路局各級管理干部必須真正警醒,要以高度負責的精神面貌,在大力建設新線的情況下堅持安全第一的理念不動搖。要認真吸取事故的教訓,舉一反三,引以為戒,在平時的施工作業中絕不能存有饒幸心理。采取措施4.加強對建設工程的驗收，把住建設工程質量關。建設指揮部要加強對建設工程的日常檢査,確保有缺陷的設備不上道;設備管理單位要提前介入,在施工中及時發現施工質量問題,并督促整改到位。對建設工程包括臨時過渡工程要按驗收規范進行認真仔細檢查驗收,對質量不達標、不具備開通的線路堅決不予開通,確保線路質量。采取措施5.加大對新接收線路質量的檢查和整治力度。貴陽工務段要從專業、技術管理入手,要花大力氣,下苦功夫,確保新接收線路設備齊全、有效,把各項安全保障制度、措施落到實處,提高線路設備質量,消除安全隱患,確保行車安全。采取措施6.對已開通線路再次進行全面檢查