南黃中心衛生院老年友善醫療機構年

度工作計劃

南黃中心衛生院根據上級要求，我院積極響應號召，以老年人

健康管理服務項目為契機，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害

預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病，努力提升

老年人健康水平和獲得感，實現健康老齡化。結合轄區實際，特將

2021年老年友善醫療機構建設工作措施報告如下：

一、工作目標

（一）健康管理工作

以維護老年人健康權益為中心，以滿足老年人健康服務需求為導

向，大力開展老年友善醫療機構建設工作，通過開展健康體檢、巡診

義診，掌握老年人健康狀況及影響的主要危險因素做好65歲以上老

年人健康管理工作，逐步為老年人建立個人居民電子健康檔案，實施

老年人健康管理，做到無病早預防，有病早發現、早干預、早治療，

提高健康水平，改善生活質量，實現快樂地生活、健康地長壽、優雅

地老去，以居民電子健康檔案為載體，為居民提供連續、綜合、適宜，

經濟有效的醫療衛生服務和健康管理。

（二）健康教育工作

南黃中心衛生院健康科普巡講定期每月到各村的社區老年活動

中心開展健康教育講座和咨詢活動。

二、范圍和內容

（一）項目范圍

轄區內65歲及以上常住老人。

（二）項目內容

⑴健康管理服務

1、對2021年已登記管理的老年人開展年度體格檢查工作并及時更新

檔案信息。繼續加強65歲老年人健康管理。

2、生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、

慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。

3、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、

皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力

的一般檢查。

4、輔助檢查：為老年慢性病患者每年免費測4次空腹血糖及血壓。

增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、B超、肝腎功能、心電圖檢

查、中醫體質辨識等認知功能和情感狀態的初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。

(1)對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的

慢性病患者健康管理Q

(2)對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復

查。

(3)告知居民進行下一次健康檢查的時間。

6、對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防

及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

⑵巡診義診服務

7、定期組織巡診。成立老年人健康科普巡診小組。開展定期集中巡

診義診活動。

8、巡診內容。巡診主要服務內容至少包括建立維護居民健康檔案、

健康體檢、隨訪指導、咨詢義診、健康宣講、常見病、多發病診療等。

對空巢老年、行動不便等患者，提供家庭痞床、上門換藥、指導康復

等醫療服務。

⑶健康教育服務

9、提供宣教材料。印制老年人常見病、多發病、慢性病等防治內

容的健康教育折頁、健康教育處方等資料，向老年人提供，宣教材料

要求發放到每人。

10、大眾健康教育。通過網絡等新聞媒體開展老年人常見病、慢性

病等防治保健知識公益性宣傳，傳播健康教育核心信息。利用“世界

高血壓日、糖尿病日”等主題日活動，開展健康咨詢宣傳活動。

11、健康知識講座。每年要到轄區內的敬老院、養老機構、開展4

次以上的專家專題健康、心理講座。講座為容要涉及老年人常見病、

慢性病等疾病防治保健知識，健康生活方式等。

三、工作流程

1、按照《老年人健康管理服務規范》結合實際情況，確定65歲及以

上老年人基本健康體檢內容、項目。

2、開展多種形式的宣傳活動，發放宣傳單、張貼宣傳畫讓老年居民

了解健康體檢的惠民政策，主動積極參與。

3、聯合居委會，對轄區內65歲以上老年居民進行登記造冊，并發放

《65歲以上老年人健康體檢通知單》和《65歲以上老年人健康體檢

表》，憑通知單、身份證和健康體檢表，按規定的時間到平吉堡衛生

院進行健康檢查。

4、由慢病科登記和發放相關表格，填寫基本信息欄目及相關內容等，

完成體檢前期準備工作，并動員符合條件的老年人參加健康檢查。

5、接受健康體檢的老年人，由家人陪同前往體檢單位。健康檢查單

位核對接受檢查人員身份后，收取通知單和健康體檢表等，按要求實

施健康體檢。對需要進一步檢查和治療的老年人，需征得本人自愿。

6、健康體檢資料納入居民健康檔案的管理內容。結合老年人健康體

檢結果，按照衛生部《城鄉居民健康檔案管理服務規范》和《老年人

健康管理服務規范》要求，建立65歲以上老年人的健康檔案。

7、健康體檢結束后，由慢病科書面反饋個體健康體檢結果給被檢查

人，并進行相應的健康教育和健康指導。個體健康體檢結果應包括個

體體檢項目的客觀結果、對體檢結果的綜合評價以及健康指導建議

8、根據受檢者健展情況對重點人群、特殊人群進行跟蹤隨訪觀察治

療，宣傳衛生防病治療知識，并對不良衛生行為進行干預。各項跟蹤

隨訪及觀察治療記錄定期歸入個人健康檔案。

9、按照有關要求，體檢結束后，形成本轄區老年人健康管理總結，

內容應包括年度轄區內老年人口基本信息、健康管理宣傳、健康危險

因素調查、健康體檢基本情況、體檢結果的分類、健康指導及干預等。

三、工作要求

（一）加強組織領導

明確職責任務，根據開展工作的需求，及時調整領導小組成員。

（二）健全工作機制

為了保證工作質量，確保群眾真正受益，重點做好以下幾個方面的工

作：

1、65歲以上老年人健康管理，一定要嚴格按照要求，規范開展健康

檢查工作。要合理設計告知程序、便捷健康檢查流程、人性化健康檢

查環境，統一健康檢查方法、標準和要求，高效、高質量的開展健康

健康檢查工作。

2、要將健康檢查與平時門診病人和老年人的健康管理、健康檔案的

建立與完善、健康教育與健康促進有機結合起來。對健康檢查結果進

行審核，出具健康健康檢查評估報告，及時反饋給被健康檢查者，并

有針對性的進行健康教育。

3、對發現的高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規范化管理。

對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉上級醫院院或專科

醫院確診，并及時隨訪掌握診斷結果；對已出現轉診癥狀的，須及時

轉上級醫院。

4、及時分析評估轄區老年人群健康狀況以及影響老年人健康的分類

因素，有針對性制訂轄區老年人群疾病譜干預工作方案。

5、要提高認識，加強領導，落實責任，明確任務和指標，合理安排

進度結合本單位實際，健全管理制度和工作流程，嚴格操作，規范服

務，保證質量。

（三）提升服務能力

加強隊伍建設，結合轄區衛生能力建設項目，以綜合防治措施

培訓為重點，有針對性地培訓機構衛生專業技術人員，加強醫務人員

的培訓工作，組織老年人常見病、慢性病等疾病防治保健知識、健康

管理與服務技能培訓，建立千名醫師下基層幫扶機制，提高醫務人員

綜合防治能力和診療水平。

（四）加強宣傳，考核評估

要