衛(wèi)生健康局老年人健康管理工作方案

為貫徹落實《關于開展2021年65歲以上老年人健康關

愛行動的通知》（衛(wèi)老健（2021）3號）等文件精神，進一

步做好全區(qū)老年人健康管理工作，現(xiàn)結合全區(qū)實際，制定本

方案。

一、工作目標

落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目，開展老年人健康體

檢，全面完成市級確定的65歲以上老年人健康體檢任務數(shù),

健康管理率達72%以上，老年人中醫(yī)藥健康管理率達65%以

上。

二、工作內容

（一）健康管理對象

轄區(qū)內65歲及以上常住居民（1956年12月31日之前

出生）o

（二）健康管理內容

1.建立健康揩案。對未建立檔案的老年人及時建立檔

案，已建立的及時更新、完善檔案。

2.健康體檢。體檢醫(yī)院按照服務規(guī)范要求開展生活方式

和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)藥健康管理和

健康指導，并將檢查情況如實規(guī)范記錄在體檢表上。

（1）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健

康狀態(tài)自評，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、

飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥

和生活自理能力等情況。

（2）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、

體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)

體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判

斷。

（3）輔助檢查。檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功

能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功

能（血清肌酎和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘

油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心

電圖和腹部B超（肝膽胰脾）。對肺結核疑似患者開展X光

胸透檢查。

3.中醫(yī)藥健康管理服務。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服

務記錄表前33項問題采集信息，根據(jù)體質判定標準進行體

質辨識，并將辨識結果告知服務對象。根據(jù)不同體質，從情

志調攝、飲食調養(yǎng)、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面

進行相應的中醫(yī)藥保健指導，并通過中醫(yī)體質辨識儀開展體

質辨識服務。

4.健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。

對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和II型糖尿病等患者納

入相應的慢性病患者健康管理；對患有其他疾病的（非高血

壓或糖尿病），應及時治療或轉診；對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人

建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診；進行健康生活方式以

及疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害預防和

自救等健康指導；告知或預約下一次健康管理服務的時間。

（三）體檢機構

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務中心根據(jù)購買服務協(xié)議選擇有

資質和能力的醫(yī)療機構開展老年人健康體檢。其它醫(yī)療機

構，需經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康局批準，方可開展健康管理服務。

三、組織實施

（一）調查摸底階段（3月31日之前）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

衛(wèi)計服務中心積極配合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）項目負責人組織對轄

區(qū)65歲及以上老年人進行調查、摸底、登記、發(fā)放《健康

體檢通知單》，告知體檢醫(yī)院、體檢時間和體檢項目，留存

被告知人簽字回執(zhí)。

（二）全面實施階段（4月1日―9月30日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)

（街道）衛(wèi)計服務中心、體檢醫(yī)院、村居衛(wèi)生機構按照各自

職責，有序、規(guī)范開展體檢工作。健康體檢以預約集中體檢

為主，6月底前務必完成體檢任務50%以上，9月底前完成年

度體檢任務，為保證體檢質量，原則上各單位每日體檢人數(shù)

不超過100人，同時做好疫情防控工作。

（三）匯總考核階段（11月20日之前）。健康體檢結

束后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務中心負責對健康體檢工作進

行考核、認定、匯總并報至局老齡和家庭發(fā)展科。老齡和家

庭發(fā)展科將組織相關人員對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）健康體檢工作進

行復核，并根據(jù)復核結果撥付國家基本公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)

費。

四、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。各單位要統(tǒng)一認識，切實

加強組織領導。區(qū)衛(wèi)健局成立老年人健康管理專項工作領導

小組，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務中心和體檢醫(yī)院要明確責任

人，細化目標任務和完成時限。

（二）明確職責，加強協(xié)作。局老齡和家庭發(fā)展科：牽

頭負責全區(qū)老年人健康管理工作的組織實施、日常管理和監(jiān)

督考核等工作。

區(qū)疾控中心：負責業(yè)務培訓及老年人健康體檢督導工

作。確保健康管理工作質量和數(shù)量達到基本公共衛(wèi)生服務項

目要求，健康管理工作結束后及時撰寫分析報告。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務中心：積極配合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

項目負責人對健康體檢的統(tǒng)籌協(xié)調、宣傳發(fā)動工作。負責業(yè)

務督促、指導、考核等工作。項目負責人積極參與醫(yī)院體檢

工作，對體檢單位資質、檢查流程、檢查項目、體檢進度及

體檢對象年齡等進行監(jiān)督管理，嚴防出現(xiàn)流程不規(guī)范、體檢

項目不全、超范圍體檢等行為；負責收集體檢信息移交各村

居醫(yī)療機構進行建檔或信息更新。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務

中心依據(jù)村居調整、人員居住密集等情況安排體檢報告反饋

工作，原則上要求由體檢對象或監(jiān)護人到各衛(wèi)計中心指定的

地點自行領取報告；每個村居體檢結束后20日內完成體檢

信息反饋工作，對于個別檢查結果顯著異常的患者應及時安

排所在村居衛(wèi)生機構告知體檢對象。

村居衛(wèi)生機構：協(xié)助開展本轄區(qū)體檢工作宣傳發(fā)動、摸

底登記和體檢告知等工作；配合體檢醫(yī)院做好體檢現(xiàn)場組織

工作，負責將體檢信息錄入電子健康檔案，補充、完善健康

檔案，對于沒有建立個人健康檔案的，及時建立健康檔案，

將新發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入健康管理。

各體檢醫(yī)院：配置滿足體檢需求的設備，按照規(guī)范要求

認真開展體檢工作，不得缺項、漏項；安排專人登記，尤其

是對是否符合體檢對象、領取報告形式和地點等要履職到

位，對參與體檢的所有醫(yī)務人員進行培訓；根據(jù)檢查結果做

出相應的健康評價、健康指導；規(guī)范填寫體檢表，并將相關

輔助檢查單據(jù)粘附在體檢表相應處，整理完善體檢表。每個

村居體檢結束后10日后要將所有體檢信息形成紙質報告，

并將體檢報告和信息上報所在衛(wèi)計中心。對于個別檢查結果

顯著異常的患者應及時告知所在衛(wèi)計中心項目負責人，便于

及時管理。

市中醫(yī)院：奐責提供在本單位體檢的機關離退休干部、

企事業(yè)單位退休職工等人員的體檢信息。

局辦公室、督查室、宣傳科：分別負責本次健康管理工

作后勤保障、督查巡查、宣傳報道等工作。

（三）提升能力，保證質量。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計服務

中心、體檢醫(yī)院主要負責人要親自安排和協(xié)調健康體檢工

作，認真做好老年人健康管理信息臺賬登記，登記項目包括

姓名、性別、年齡、村（居）、聯(lián)系電話、體檢時間、體檢

結果、結果是否告知、是否健康指導等。紙質體檢登記表要

與電腦登記信息、體檢表信息保持一致。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)

計服務中心要將健康體檢與家庭醫(yī)生簽約服務、健康檔案規(guī)

范完善、健康素養(yǎng)促進等工作有機結合，真正發(fā)揮健康檔案

的作用。

（四）督導考核，強化問責。業(yè)務指導組和督導巡查組

采取定期、不定期方式對全區(qū)健康管理工作開展情況進行業(yè)

務指導和督查。各衛(wèi)計中心要加強履職，制定專項考核方案。

對村級衛(wèi)生機構信息錄入不及時、不規(guī)范以及體檢率不達標

等問題要制定詳細的考核方案；對醫(yī)療機構在健康體檢中弄

虛作假、敷衍了事、體檢項目不全、質量不高等問題要加強

督促和考核，視情核減體檢費用，情節(jié)嚴重的移交紀檢部門

追究相關單位和人員責任。

202x年老年人健康管理工作方案

為促進公共衛(wèi)生服務均等化，更好的實施老年人健康管

理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防

的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根

據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）中的老年人健

康管理服務規(guī)范的要求，結合我場實際情況，制定本實施方

案。

一、組織管理1、成立老年人健康管理領導小組為保

證健康檢查工作順利進行，成立健康檢查工作領導小組。

2、合理安排體檢，各科室各負其責中心制定便捷的健

康檢查流程，營造人性化的健康檢查環(huán)境，嚴格按照健康檢

查方法、標準和要求，高效率、高質量地開展健康檢查工作。

合理科學的安排體檢時間，場直地區(qū)將原來的集中式體檢改

為分散式體檢，分場仍以巡回、預約集中體檢式為主，各科

室、各社區(qū)衛(wèi)生服務站應積極配合體檢工作，按要求抽調相

關工作人員完成體檢任務。

二、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住老年人。

三、服務目標1、通過實施老年人健康管理服務項目，

對全場老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供

疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主

要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老

年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。

2、掌握轄區(qū)內老年人基本情況，并登記管理。2020年

老年人健康管理率達75%以上。

3、每年為老年人免費進行一次體格檢查，2020年老年

人體檢率達75%以上。發(fā)現(xiàn)慢病患者納入慢性病管理。

四、服務內容對全場老年人登記管理，進行健康危險

因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害

預防、自救等健康指導。

1、每年進行1次老年人健康管理，根據(jù)體檢掌握新情

況并認真、仔細登記，規(guī)范填寫健康體檢表，并針對發(fā)現(xiàn)問

題的老年人進行健康咨詢指導和干預等。

2、生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育

鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目

前用藥情況。

3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、

心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關節(jié)等體格檢查以及視力、聽

力和活動能力的一般檢查。

4、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功

能、心電圖、B超檢查以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。

(1)對在健康檢查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等高危人群、

慢性病患者，要納入相應病種的規(guī)范化管理。

(2)對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年人建

議定期復查。

(3)對可疑的慢性疾病、傳染病等疾病患者，轉上級醫(yī)

院或專科醫(yī)院確診，并及時隨訪掌握診斷結果；對已出現(xiàn)轉

診癥狀的，須及時轉上級醫(yī)院。

6、對所有老年人進行慢性病危險因素、疫苗接種知識、

骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。

五、服務方式及要求1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強與各

社區(qū)衛(wèi)生服務站的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化，建

立轄區(qū)內老年人管理花名冊并及時更新。

2、加強宣傳，制作宣傳資料，告知服務內容，使更多的

老年居民愿意接受服務。

3、預約老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接受健康管

理，對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。

4、每次健康檢查后及時將《老年人健康體檢年檢表》

歸入個人健康檔案并錄入省公共衛(wèi)生網(wǎng)，未建立個人健康檔

案的，為其建立，并將資料歸入個人健康檔案。

5、做好老年人健康管理服務方案、計劃、總結及相關

資料。

6、做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實上

級培訓和自身培訓工作。

六、參加