健康扶貧簽約協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（貧困患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________家庭住址：________________聯系方式：________________鑒于乙方為貧困患者，甲方為經相關部門認可具備提供醫療服務資質的醫療機構，為切實落實健康扶貧政策，減輕乙方醫療負擔，提高乙方健康水平，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎上，就甲方為乙方提供健康扶貧相關醫療服務事宜達成如下協議：一、服務內容及要求（一）醫療服務內容1.疾病診斷與治療甲方為乙方提供全面的疾病診斷服務，包括但不限于門診診斷、住院診斷等，運用專業的醫療設備和技術手段，準確判斷乙方的病情。根據乙方的病情，制定個性化的治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等，確保治療的有效性和安全性。2.健康管理為乙方建立健康檔案，詳細記錄乙方的基本健康信息、疾病史、治療情況等，并定期進行更新和維護。為乙方提供健康指導，包括飲食、運動、心理等方面的建議，幫助乙方養成良好的生活習慣，提高健康素養。定期對乙方進行健康隨訪，了解乙方的康復情況，及時調整治療方案和健康管理措施。3.醫療費用減免根據國家和地方的健康扶貧政策，甲方為乙方減免部分醫療費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等。具體減免項目和標準按照相關政策執行。對于乙方符合醫保報銷、大病保險、醫療救助等政策條件的醫療費用，甲方協助乙方辦理相關報銷手續，確保乙方能夠及時享受各項醫保待遇。（二）服務要求1.甲方應按照國家和地方的醫療質量管理規范和標準，為乙方提供優質、高效、安全的醫療服務。2.甲方應安排具有相應資質和經驗的醫務人員為乙方提供服務，確保醫療服務的專業性和可靠性。3.甲方應尊重乙方的知情權、選擇權和隱私權，在提供醫療服務過程中，充分告知乙方病情、治療方案、醫療費用等相關信息，保障乙方的合法權益。4.乙方應積極配合甲方的醫療服務，按照甲方的要求進行治療和健康管理，如實提供個人健康信息和病情變化情況。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供個人健康信息和病情變化情況，以便準確診斷和治療。有權按照國家和地方的健康扶貧政策及本協議約定，為乙方減免部分醫療費用，并協助乙方辦理醫保報銷等手續。在乙方不配合醫療服務或違反本協議約定的情況下，有權暫停或終止為乙方提供服務。2.義務按照本協議約定，為乙方提供全面、優質、高效、安全的醫療服務，確保醫療服務質量符合國家和地方的相關標準。嚴格遵守國家和地方的醫療法律法規及醫保政策，規范醫療行為，合理用藥、合理檢查、合理治療，杜絕過度醫療。定期對乙方的健康檔案進行整理和分析，為乙方提供個性化的健康管理建議和指導。對乙方的醫療費用進行合理核算和減免，并及時向乙方或其家屬公布費用明細。積極配合相關部門對健康扶貧工作的監督檢查，接受社會監督，不斷改進醫療服務質量。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供醫療服務，并享受相應的醫療費用減免政策。有權了解自己的病情、治療方案、醫療費用等相關信息，對甲方的醫療服務提出意見和建議。在醫療服務過程中，如認為甲方的醫療行為存在過錯或不當，有權向甲方提出異議，并要求甲方作出解釋和處理。2.義務如實向甲方提供個人健康信息和病情變化情況，不得隱瞞或虛報病情。積極配合甲方的醫療服務，按照甲方的要求進行治療和健康管理，按時服藥、定期復查等。遵守甲方的醫院規章制度，尊重醫務人員的勞動成果，不得擾亂醫療秩序。按照國家和地方的醫保政策及本協議約定，及時支付應由個人承擔的醫療費用。三、醫療費用及結算方式（一）醫療費用明細1.乙方在甲方接受醫療服務過程中產生的醫療費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，具體費用按照國家和地方的醫療服務價格標準執行。2.甲方應在每次醫療服務結束后，及時為乙方出具醫療費用清單，詳細列出各項費用的名稱、數量、單價、金額等信息。（二）費用減免政策1.根據國家和地方的健康扶貧政策，甲方為乙方減免以下醫療費用：掛號費：全免。檢查費：按照[X]%的比例減免。治療費：按照[X]%的比例減免。藥費：按照[X]%的比例減免。住院費：按照[X]%的比例減免。2.對于乙方符合醫保報銷、大病保險、醫療救助等政策條件的醫療費用，甲方協助乙方辦理相關報銷手續后，剩余部分按照上述減免政策執行。（三）結算方式1.乙方在甲方就診時，應先支付應由個人承擔的醫療費用部分。2.甲方在為乙方辦理醫保報銷、大病保險、醫療救助等手續后，按照本協議約定的減免政策，對乙方的醫療費用進行核算和減免，并將減免后的費用結算情況告知乙方。3.如乙方對醫療費用結算情況有異議，可在接到結算通知后的[X]個工作日內，向甲方提出書面查詢申請。甲方應在接到申請后的[X]個工作日內進行核實，并將核實結果書面告知乙方。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方提供醫療服務，或提供的醫療服務質量不符合國家和地方的相關標準，甲方應承擔相應的違約責任。乙方有權要求甲方采取補救措施，如重新提供醫療服務、退還已收取的費用等，并可要求甲方按照本協議約定的減免政策，對乙方因此造成的損失進行賠償。2.若甲方未按照國家和地方的健康扶貧政策及本協議約定，為乙方減免醫療費用或協助乙方辦理醫保報銷等手續，導致乙方未能享受相應待遇，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。3.若甲方違反本協議約定，泄露乙方的個人健康信息或隱私權，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實向甲方提供個人健康信息和病情變化情況，導致甲方無法準確診斷和治療，乙方應承擔相應的責任。甲方有權暫停或終止為乙方提供服務，并要求乙方支付已發生的合理醫療費用。2.若乙方不配合甲方的醫療服務，如拒絕按照甲方的要求進行治療、不按時服藥、不按時復查等，導致病情延誤或加重，乙方應自行承擔相應的后果。甲方有權暫停或終止為乙方提供服務，并要求乙方支付已發生的合理醫療費用。3.若乙方違反甲方的醫院規章制度，擾亂醫療秩序，甲方有權采取相應的措施，如警告、罰款、暫停或終止服務等，并可要求乙方賠償因此給甲方造成的損失。4.若乙方未按照本協議約定及時支付應由個人承擔的醫療費用，甲方有權暫停為乙方提供后續醫療服務，并按照國家和地方的相關規定收取逾期費用。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體日期]。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[延續期限]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜