民營醫院醫療管理制度

一、醫療質量管理制度

1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專

(兼)職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建

立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計戈I］、措施、

效果評價及信息反饋等。

5、醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上

報。

7、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

二、醫療質量管理實施細則

1、醫務科要加強與各質量管理小組的聯系，到科室了解醫疔質量問題，檢查

督促有關規章制度的執行。

2、為確保醫療質量，抓好下列重點：

(1)各項醫療核心制度的落實，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例

討論制度、門診首診負責制、查對制度、值班制度、請示報告制度、差錯事故登

記制度等。

(2)完善和落實各項診療常規和技術操作常規。

(3)危重患者的搶救。

(4)新醫師和進修醫師培訓。

(5)節假日、下班時間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴重醫療差錯、醫療事故、醫療糾紛的調查、討論、總結與改

進措施的落實。

4、每月審閱分析統計室的質量管理信息統計資料。

5、科室通過落實重點制度，加強對日常工作的質量控制，檢查和督促，并認

真作好記錄，科室質量管理小組要總結分析本科醫療質量情況，提出改進措施。

6、科室結合工作實際，加強對醫務人員的“三基”學習、培訓和考核。

7、各科結合實際，每年對規章制度、診療常規、操作規程進行檢查、改進。

8、每半年至一年組織全院性醫療質量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗

申請、報告單、消毒隔離、無菌操作、差錯事故糾紛、規章制度的健全及落實、

主要醫療指標完成情況。

9、對高質量或質量缺陷、差錯事故的典型事例進行解剖分析，給予表揚或批

評，并以正反兩面典型教育全體醫務人員，樹立醫療質量是醫院工作的核心觀念。

10、建立質量懲罰制度，每月查出的質量缺陷與獎金掛鉤。

三、醫療安全管理措施

1、為加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免

醫患糾紛，不斷提高醫疔質量，保障醫療安全，特制我院醫疔質量安全管理措施。

2、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。全院醫務人員要加

強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法

規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常

性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量第一”的觀點。

3、強化風險管理，提高風險意識做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理,

通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責

任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要

經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障患者安全的同時加強自我保

護。

4、完善院、科兩級醫療質量體系建設，發揮兩級體系的監督作用。逐步完善

醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、

護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同

時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。

5、堅持以患者為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以

患者為中心（做到對患者罵不還口，打不還手），為患者提供溫馨、細致、耐心的

服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度。

6、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技犬質量。加強醫護人員的業務訓

練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能;嚴肅的態度、

嚴格的要求，嚴密的方法;加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

7、落實病情告知和醫患溝通，減少醫患糾紛，醫院和患者是委托治療關系，

應盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費用、治療

風險及其它應告知內容告知監護人，加強溝通，以減少醫患糾紛。

8、加強病房巡視，防范未然。患者在病態支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝

通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫務人員細心觀察、耐心發現其病情變化。

特別是患者的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意

患者服藥情況，加強患者外送檢查、外出活動等環節的監控，防范于未然，將醫

療安全隱患消除在萌芽狀態。

9、重視醫療文件的內在質量。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證，是診療

過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法

鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內

容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

10、正確對待家屬同意治療意見的簽字?！蹲≡褐橥鈺返暮炗唽嶋H上

是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風

險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理

解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須

保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡

可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，

要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

11、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協調和監督作用。醫院職能部要

經常深入病房檢查規章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，

現場協調解決;醫務科、護理部要掌握各臨床科室診療活動開展的情況，及時發

現和化解醫療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發生醫

療糾紛后再做回顧性調查、總結經驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，

及時發現問題，立即處理，把醫療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態的

主動管理辦法。

12、嚴格科室技術淮入，加強醫療質量考核。醫務科、護理部要加強對臨床

科室開展新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技

術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗

頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務。

四、醫療安全防范措施

1、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫疔管理中安全有效的原則，柱

絕事故，減少差錯和缺陷。

2、努力提高醫療安全意識，強化觀念，嚴格執行衛生法律、行政法規、部門

規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。

3、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重患者搶救制、值班、交接班制度、

三級杳房制度和疑難病例討論等醫療制度。

4、嚴格執行廣東省病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。評格

執行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者

或家屬的知情權、選擇權、決定權。

5、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科室

要制定相應的安全醫療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、

搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做

皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。

7、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應

急狀態。

8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。

9、嚴格執行院感的有關規定。

10、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避

免和減少醫源性的事故發生。

11、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通

而造成糾紛。

12、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。

13、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患

于未然。

14、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

15、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫疔安全

防范措施。

16、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。

17、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因,

及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。

五、差錯、事故登記報告、處理制度

1、各科室必須建立差錯、事故登記制度，對所發生的差錯、事故一周內討論,

分析原因，吸取教訓，制定預防措施，如發現有隱瞞漏報漏登，視情節輕重追究

當事人及科室領導的責任。

2、發生嚴重差錯或醫療事故后應當立即組織搶救，并報醫務科、護理部和院

領導，對重大事故應須做好善后工作。

3、差錯、事故發生后，應由當事人負責登記，并口頭報科室領導或護士長。

4、發生差錯后，科室領導或護士長應對事件進行清理核實，于24小時內上

報醫務科或護理部。

5、醫務科或護理部根據上級的材料進行核實，提出處理意見，上報院令頁導。

六、醫療事故爭議登記制度

1、當臨床科室發生醫療事故爭議時，要高度重視，應立即報告科主任，及時

組織討論，認真做好登記工作，及時向醫務科匯很。

2、科室指定專人負責做好登記和簽名。

3、登記內容完整、不漏項、無漏報，有記錄時間及處理意見。

4、全院做到登記項目統一、規范。

5、對弄虛作假、包庇隱滿醫療事故不報告者，應嚴肅查處，不嚴格執行登記

報告制度的科室，追究科室負責人的責任。

七、入院管理制度

1、患者住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證，由接診室護理人員送

入病房，辦理入院手續。一般患者應在住院處接診室進行衛生處置、更衣，并向

病房護JL做好交班工作。

2、傳染患者的衣物須經消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。

4、護送危重患者時應保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中

斷，并盡量減少患者途中痛苦。

5、接通知后病房護士應準備床位及用物。對急診手術或危重患者，須立即做

好搶救的一切準備工作。

6、患者進入病房，醫護人員應做好交接工作，并主動熱情接待，向患者介紹

住院規則和有關事項，協助患者熟悉環境。主動了解病情和患者的心里狀態、生

活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

7、通知負責醫師檢查患者，及時執行醫囑，制定責任制護理要求。

八、出院管理制度

1、護理人員根據醫囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患者或

家屬辦理出院手續。

2、接到住院處出院結算憑證后，協助患者整理物品，清點醫院用物，向患者

交待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛生宣教和注意事項，征求患者對醫院的意見，簽發出院證，送

患者到住院處接診室更衣。

4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應加以勸阻。如說服無效，應由主

管醫師批準和家屬出示手續，并在病歷上注明自動出院，有患者或家屬的書面簽

名。應出院而不出者，通知所在單位接回。

九、病歷書寫質量檢查制度

1、凡臨床診療工作，應建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、

住院證明等。病歷一律用中文書寫。

2、病歷的書寫必須及時、完整、屬實。應使月鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通

順、簡練，段落分明，注上明確的標點符號，不得涂改、補貼及錯別字，簽名要

簽全名。

3、病歷不論醫師級別均應按《廣東省病歷書寫規范》的要求書寫。

4、住院病歷要求：

(1)新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、

籍貫、工作單位或住址(包括聯系人的姓名、關系、單位或住址等)、主訴、現病

史、既往史、個人生活史、家族史、女患者月經史、生育史、體格檢查、神經系

統檢查、精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫師書寫簽名，主治醫師以上職

稱修審簽名。

(2)住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時內完成，如危重患者

入院記錄必須在患者入院4小時內完成。

(3)病歷必須在醫院內書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。

(4)患者入院后應及時診斷和治療，經治醫師應連續3天詳細記錄病情，嚴重

“三防”(防自殺、防藏藥、防外逃)的患者隨時記錄，一般病情5天記錄一次。

對于特級護理患者，經治醫師每天記錄病情一次:一級護理患者則少于3天無錄

病情一次，特殊情況，隨時記錄?？浦魅?或上級醫師)應有計劃進行檢查，提出

同意或修改意見并簽字。

(5)科內或全院性會診及疑難病癥討論，應做詳細記錄，請他科醫師會診由會

診醫師填寫記錄并簽字。

(6)凡移交患者均需由交班醫師作出交班小結填入病情記錄內。

(7)凡決定轉診、轉院的患者，必須經醫務科、主管業務院長同意方可轉院。

經治醫師必須書寫較為詳細的轉診或轉院記錄，科主任或主治醫師審查簽字。轉

院記錄最后由科主任審查簽字。

(8)經治醫師應及時將各種檢查報告單按順序粘貼，并在報告單上緣用紅筆標

記異常結果，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

(9)出院小結和死亡記錄應在患者出院、死亡當日完成。出院總結內容包括病

歷摘要，住院期間的病情轉變及治疔過程、療效、出院診斷、出院處理意見等，

由經治醫生書寫，主治醫生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經過外還

應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因等，由經治醫師書寫、科主任審查簽字。

死亡病歷的詳細討論記錄亦附于病歷內。

(10)經上級醫師檢查修改較多的病歷，經治醫師應另行抄寫清楚。

5、門診病歷書寫要求

(1)要簡明扼要?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業、籍貫、單位或住址由陪護

人填寫、掛號室應核對清楚。主訴、現病史、個人生活史、查體、神經系統檢查

中主要的陽性或陰性癥狀、診斷(或擬診)及治療、處理意見等均需記載于病歷上、

由經治醫師書寫簽字。

(2)每次診察應另填寫時間。

(3)門診患者需要住院治療時、由經治醫生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉

院原因和初步診斷。

(4)必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多

于三次診查后作出。

附:病歷書寫的有關規定：

年齡:應填寫實足年齡或出生年月。

職業:應填寫專業職務或工種，不應籠統填工人、職員。

入、出院診斷日期:應注明年、月、日、小時，以24小時算,。

出院診斷:應按主次疾病順序填寫^一般不得以癥狀代替診斷。

6、診斷符合:指第一診斷相符者，不得隨意更改。

(1)門診診斷:指患者登記住院時門診醫師所確定的疾病診斷。

(2)入院診斷:指患者進入病房，科主任或主治醫生對病歷審修后所確定的診

斷。

(3)出院診斷:指患者出院時所確定的最后診斷。

(4)病理診斷:主要指各種活檢及細胞學的診斷。

7、入院后確診天數:指患者入院后明確診斷所需的天數。

8、與上次間隔時間：同一疾病，此次住院與前次住院間隔時間。

十、病歷書寫質量二級考核制度

1、科級病歷質量管理與考核：

(1)住院醫師

按《廣東省住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質量評分

表》(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

(2)主治醫師

按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷，對下級醫師書寫的各種住

院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

(3)(副)主任醫師

對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管患者病歷質量全面負責，并

將質量責任落實到每個醫生。

(4)科主任

經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每

月出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。

2、院級病歷質量管理與考核：

(1)醫務科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考

核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進

行分析、落實整改措施。

(2)病歷質控小組每月對每個科室抽查5-6份存檔病歷，將病歷質量檢查結果

進行匯總分析后報醫務科。對于不合格病歷按相關規定處理。

(3)對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處

理。

3、病歷質量基本要求：

(1)按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分?96分。

(2)無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

4、其他：

(1)任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

(2)患者突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外,

不準對已完成的記錄作任何修改。

(3)不準對有投訴或有不滿意見的患者的病歷作任何修改。

十一、醫囑制度

1、醫囑一般在上班時間和患者入院2小時內開出，要求層次分明、內容清楚、

轉抄和整理必須準確，不得涂改，如需更改或撤銷時'應用紅筆填寫“取消”字

樣并簽名，臨時醫囑應向護士交待清楚，醫囑要按時完成。開寫執行和取消夫囑

必須簽名并注明時間。

2、醫生寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。

除搶救或手術中不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查

對藥物后可執行，醫師要及時補記醫囑，每項醫囑一般只包含一個內容，嚴禁不

看患者就開醫囑的草率作風。

3、醫師無醫囑時，護士一般不得給患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊

急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時

向經治醫師報告。

4、附輔助檢查時陽規定：

（1）醫護之間要加強溝通，及時通報患者常規輔助檢查情況。經治醫生要注意

追蹤報告單，并對結果進行認真分析。

（2）白天入院患者的血常規和心電圖檢查應在入院當日完成檢查，晚上入院患

者的血常規和心電圖檢查應在第二天上午完成檢查。

（3）非急診急癥檢查的腦電圖、B超、胸片、TCD、彩超等原則上應在醫囑第

二天完成檢查，特殊情況（如患者不合作）不能及時檢查時應報告醫生，并在病情

得到有效控制后盡快完成檢查。

（4）夜間或節假日屬急診急癥患者的檢查、檢驗，根據病情需要立即做時，由

值班醫生通知檢驗科或特檢科回院檢查。本院無條件做的必要的檢查項目，報告

醫務科同意后轉送外院檢查。

十二、各級醫療人員去向報告制度

1、科主任（副主任）、主任醫師（副主任醫師）外出開會、學習、會診及請假等,

必須經院長批準，并向科主任、醫務科報告后再到有關職能部門辦理有關手續。

2、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規定外，還須向門診部請假。

其他門診醫生有事要向組長或分管門診主任請假。

3、主治醫師（醫師、醫士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科

主任報告，同意后由科主任報醫務科批準，再到有關部門辦理手續。

4、各科建立科主任、主治醫師、醫師（士）去向日志，以便隨時聯系。如不向

科室及有關部門報告而耽誤工作者，應追究責任。

5、各級醫師外出時，必須保持通訊工具的暢通，以便及時聯系，保證醫療工

作的正常進行。

十三、操作報告制度

（一）集體討論制度

1、新的有創操作項目需由有關醫師提出，為保證其安全，有效地應用于臨床

工作，不給患者帶來損害，在開展之前，有關醫師應廣泛查閱國內外相關著作及

文獻，并收集、整理，寫出綜述或報告，在本病區進行預討論。

2、病區預討論：由病房主任或專業組長主持，病區醫師及護士長參與，充分

發揮意見，認真討論，并有詳細記錄，其結果形成書面報告（附相關資料）報科主

任。經科主任修改后，提交科內大討論。

3、科內大討論：由科主任主持，全體人員參與，進行積極討論，充分發揮民

主集中制，對該項操作的適應證、并發癥、禁忌證等進行充分論證，討論內容應

作詳細書面記錄，同時制定出新的有創操作的操作常規。

（二）報批程序

1、對于操作常規以外的有創操作，任何人無權擅自進行，必須經過科內討論、

申報、審批、知情同意等一系列程序。

2、在經科內充分討論，取得一致意見后，應將討論報告及相關資料送醫務科

備案，申請報批。

3、醫務科同意開展后，及時與經管辦聯系，協商收費事宜，由經管辦負責向

市物價部門報批，確定收費價格。

（三）知情同意程序

1、在進行有創操作前，醫師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代清

楚此項有創操作對患者診斷治療的重要性和必要性。

2、強調操作可能引起的并發癥和存在的其它問題，讓患者和家屬充分知情,

尊重患者及委托人意見，并在相應〃知情同意書〃上簽字后，方可實施。

（四）對療效的分析評價程序

1、對于新的有創操作，一經開展即應完善對其效果、并發癥的監測，并進行

評價分析，不斷總結經驗，改正不足，使其更加完善。

2、認真詳細記錄病歷。

3、定期總結病歷，與常規操作進行比較。

4、檢索文獻，查閱資料，與其它醫院進行比較。

5、寫出報告或文章。

十四、手術室工作制度

1、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員

職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、

特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品物品器械管理制度、值

班制度等，保持室內整潔。進入手術室時，必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及

口罩。

2、室內必須保持嚴肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術室工作制度者，手術室

負責人有權拒絕進入手術室，并通知有關部門。

3、進手術室見習、參觀，需經科主任及手術室護士長同意，3人以上需報醫

務科批準。見習和參觀者，應接受手術室醫護人員的指導，不得任意游動及由入。

4、手術室藥品、器材、敷料，應由專人負責保管放在固定的位置。手術全套

器材，電氣和蒸汽設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得

外借，如外借須經手術室護士長同意，必要時業務院長批準，方可辦理暫借手續。

麻醉藥品有明顯標志，專人保管，按醫囑并經過仔細查對后方可使用。

5、無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。手術前、后，手術室護

士應詳細清點手術器械、敷料等數目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料?，

一切物品用后必須進行清結和檢查工作并歸還原處。節假日應有專人值班及聽

班，以便隨時進行各種手術。

6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、洗過

的手、消毒后的物品）。如有感染，應協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

7、手術通知單須手術前一天下午16:00經科主任簽字后送交手術室，以便準

備。

8、手術室按時接收手術患者，并核對患者姓名、年齡、床位、診斷、手術名

稱及部位標記，防止差錯?；颊咭┗颊叻胧中g室。

9、手術室工作人員暫離手術室外出時需先向科主任或護士長請假，征得同意

并安排好工作后方可離開。外出時要更換外出衣、帽、鞋。

10、手術室內嚴禁吸煙，值班人員須在指定地點就餐。

11、愛護一切器械儀器，嚴格按操作規程使用，避免損壞。一旦損壞，應及

時報告院長及器械科酌情處理。

12、精密儀器要設專人保管、定期保養。

13、做好安全保衛工作，除值班人員外，一律不得在手術室留宿。

14、建立常用手術器械K，準備器械時按K片進行瓷對，同時檢瓷器械性能。

手術

包必須標明消毒日期或有效日期。

15、手術采取的標本，應同病理科嚴格交接手續，有專人負責送檢。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治醫師，按手術通知單、手術種類、患者狀況、妥善安排第二

天手術麻醉工作。

2、負責麻醉的醫師，應于手術前一日到病房熟悉病案（包括各種檢查和手術

步驟），對患者病情做出正確估計，選擇適當的麻醉方法，開好麻醉前醫囑，重

大手術或有特殊情況時與術者一起討論，共同制定麻醉方案，并向家屬交待病情

并簽定麻醉同意書。

3、對重?；颊吆托麻_展的手術，參加手術科室的術前討論會，共同制定麻醉

方案和處理原則。

4、麻醉前要做好各項準備工作，確保麻醉用具完好，用藥安全。定期檢查麻

醉機、監控儀器的工作情況。

5、麻醉師在麻醉期間要堅守崗位，嚴格按照常規操作，術中進行嚴密觀察，

按記錄單內容認真填寫，如有異常情況與術者共同研究，妥善處理。確保術中患

者的安全。

6、手術結束，麻醉基本復蘇后，麻醉者護送患者回病房并向值班人員交待麻

醉經過及注意事項。

7、認真進行麻醉后隨訪，如有麻醉并發癥，要協調病房醫師及時處理，避免

出現嚴重并發癥。

8、麻醉后，病例應按要求進行總結，記錄單上要有麻醉的完整記錄及麻醉醫

師簽名。記錄單由專人登記、保管，以備查詢。

9、麻醉后，要及時清理麻醉用過的器械，妥善保管。重復使用的器械，必須

定期嚴格消毒，定期檢修，及時補充麻醉及急救藥品。麻醉機、監控儀器用完后

放回原處。

1。、值班人員必須堅守崗位，隨時準備參加急診手術麻醉及危重患者的搶救

工作。

11、負責門診及住院部的會診協助治療工作。

12、對危重患者的搶救工作，及時參加討論提出處理的最佳方案。

十六、麻醉訪視制度

1、負責麻醉者，在術前一天到科室熟悉手術患者的病歷和各項檢查結果，詳

細檢查患者，了解思想情況確定麻醉方式，開好術前醫囑。重大手術，與術者一

起參加術前討論，共同制定麻醉方案并做好各項準備工作，并簽署《麻醉知情同

意書》。

2、麻醉前，應認真檢查麻醉用品，器械是否完備，運轉是否正常，嚴格執行

技術操作常規和查對制度，保證安全。

3、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如發現有異常情況,

及時與手術者聯系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具

體指導。

4、手術完畢，麻醉終止，要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的患者,

麻醉師應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。

5、麻醉后應進行術后隨訪。對全麻及其重危患者，新開展的麻醉方式應于

24小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發癥向上級匯報。有嚴重

并發癥者隨訪不少于3天。

6、術后應及時清理麻醉器械，妥善保管、定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7、隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、醫患溝通制度

1、為保護患者合法權益、防范醫療糾紛發生，維護良好的醫療秩序及廣大醫

護人員的切身利益，確保醫療安全，化解醫患矛盾，從更深層次上穩步提升去療

質量，根據我院特點，特制定醫院醫患溝通制度。

2溝通時間

(1入院前溝通

門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助

檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治

療。在此其間門診醫師應與患者和家屬溝通，征求患者或家屬的意見，爭取他們

對各種醫療處置的理解，并將溝通內容記錄在門診病志上。

(2入院時溝通

病房接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬

進行疾病溝通;患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成;急診患者入

院，責任醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后

2小時內與患者或家屬進行正式溝通;平診或急診入院的患者均需簽注入院知情

同意書。

(3)入院3天內溝通

醫護人員在患者入院3天內必須與患者和家屬進行正式溝通。醫護人員應向

患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同

時回答患者提出的有關問題

(4住院期間溝通

內容包括患者病情變化時的隨時溝通，有創槍查及有風險處置前的溝通，變

更治療方案時的溝通，貴重藥品使用前的溝通，發生欠費且影響患者治療時的溝

通，急、危、重癥患者隨疾病的轉歸的及時溝通，特殊檢查(如動態腦電圖、CT、

MRI等)和治療時的對于要對患者進行的MECT治療，應連帶告知擬采用的麻醉方

式、麻醉風險、預防措施等內容，同時應征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。

對于輸血前的溝通，應明確交代他們的適應癥及必要性以及可能發生的并發癥。

(5出院時溝通

患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出

院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。

3醫患溝通的內容

(1)診療方案的溝通

既往史、現病史；、體格檢查；、輔助檢查；、初步診斷、確定診斷；、診斷依

據；、鑒別診斷；、擬行治療方案，可提供兩種以上治療方案，并說明利弊以供選

擇。

(2)診療過程的溝通

醫護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢

查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良

反應、特殊治療并發癥及防范措施、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見

和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。W護

人員要加強對目前醫學技術局限性、風險性的了解，有的放矢地介紹給患者或家

屬，使患者和家屬心中有數。

4患者住院期間的溝通

患者住院期間責任醫師和分管護士必須對患者的診斷情況、主要治療手段、

重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、特殊治療

并發癥及防范措施、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病

程記錄、護理記錄上。

(1)床旁溝通

首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療

方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次

病程記錄上。護士在患者入院12小時內，應向患者或家屬介紹醫院及科室概況

和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。溝通地點設

在患者床旁或醫護人員辦公室。

(2)分級溝通

溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預

后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要

求不同，采取不同方法溝通，如果發生或有發生糾紛的苗頭要重點溝通。

對于普通疾病患者，應由責任醫師在查房時，將患者病情、預后、治療方案

等詳細情況，與患者或家屬進行溝通;對于疑難、危重患者，由患者所在的醫療

小組(主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師和責任護士)共同與家屬進行正式

溝通；

對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由醫療組長提出,

科主任主持召開全科會診、院內會診或院外會診，由醫療組長、科主任共同與患

者或家屬溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或

家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報

醫務科，由醫療行政人員組織有關人員與患者家屬進行溝通，并有律師見證，形

成醫療報告

(3)集中溝通

對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病筆，由科主任、護士長、責任醫

師、護士等共同召集病區患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、

療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。每

個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地

點可設在醫護人員辦公室。

(4)出院訪視溝通

對己出院的患者，醫護人員采取電話方式或登門拜訪的方式進行溝通，并在

出院患者登記本中做好記錄。了解患者出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息

等情況的康復指導。延伸的關懷服務，有利于增進患者對醫護人員情感的交流，

也有利于培養醫院的忠誠患者。

5、溝通的方法

(1)溝通方法

預防為主的溝通:在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的患者，應立

即將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在早交班時，將值班中發現

的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心

中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。

變換溝通者:如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫

務人員或上級醫師、或主任與其進行溝通。

書面溝通:對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療的患者，對有激越、

沖動、傷人、毀物行為或傾向的患者進行強制性約束治療，家屬不配合或不理解

醫療行為的、或一些特殊情況的患者，應當采用書面形式進行溝通。

集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與

上級醫師一同集體溝通。

協調統一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫-醫之間，醫-

護之間，護-護之間要相互討論，統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免

讓患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。

實物對照講解溝通:醫護人員可以利用人體解副圖譜或實物標本對照講解溝。

(2)溝通技巧

與患者或家屬溝通時應體現尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病

情、愿為患者奉獻愛心的姿態，并本著誠信的原則做到以下幾點：

一個技巧：多聽患者或家屬說幾句，盡量讓患者或家屬渲泄和傾訴，對患者的

病情盡可能作出準確解釋。

二個掌握:掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫療費用情況及患者、

家屬的社會心理狀態。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對

患者產生的不良影響。

四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、

刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯;避免強求對方立

即接受醫生的意見和事實。

6、溝通記錄要求

每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄

后。記錄的內容有溝通的時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及

溝通的實際內容、溝通結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，

最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有內容的溝通記

錄。

7納入考核評價

(1)醫患溝通作為病程記錄中常規項目，納入醫院醫療質量考核體系并獨立作

為質控點。

(2)設立醫患溝通單項獎。

(3)因沒有按要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，從重處罰。

十八、門診部工作制度

1、門診部應設有平面示意圖和服務臺，有專人負責答詢服務，聽取意見，同

時設有意見箱和意見簿。

2、有專人負責分診，指導患者掛號就診，避免擁擠，盡量縮短候診時間。

3、實行首診負責制，對待患者熱情、親切，不得推諉、侮辱、譏諷患者。

4、重癥患者就診，應有家屬或單位同事陪同.

5、門診急診的各類搶救藥品及器械要有專人管理，準備齊全，經常檢查，及

時補充、更新和消毒。

6、對就診患者應及早明確診斷，及時治療，三次不能明確就診者應請示上級

醫師或會診。

7、門診的疾病診斷證明只限于疾病診斷及休息建議，不得做勞動能力鑒定；

開寫時要認真負責，嚴格掌握，不見患者不得開寫。

8、完成上級分配的培訓、帶教、科研任務。

9、加強與住院處和病區的聯系，做好患者的入院工作?；颊呷缧枳≡褐委熡?/p>

接診醫師決定。

10、門診工作人員要嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，做好交接班工

作。

11、做好門診統計工作，按時將統計資料送報院醫療信息統計室。

12、嚴防醫院感染，注意隔離消毒，注射室、換藥室、觀察室等要定時消毒。

發現傳染患者，應介紹到指定醫院診治，同時應立即進行污染區的有效消毒，做

好傳染病報告工作。

13、做好節假日和下班后的急診接待工作。

14、做好門診部的清潔衛生和安全保衛工作，每天門診結束，應關鎖各科室

門戶。

十九、門診疾病證明發放制度

1、門診部醫師可出具疾病診斷證明書，同時在病歷上做好記錄，以備核對。

2、醫師出具疾病診斷證明書必須客觀、實事求是。

3、出具的疾病診斷證明須加蓋門診疾病證明專用章才能生效，臨床醫學鑒定

須加蓋醫務科公章方能生效。

4、醫院要建立疾病診斷證明本簽領和用完核銷手續。

二十、康復理療科工作制度

1、凡需治療者，由醫生填寫治療單，經理療康復科醫生檢查診斷后，確定治

療種類與療程。

2、嚴格執行查對制度和技術操作規程，治療前交待注意事項，治療中細心觀

察，發現異常及時處理，必要時與經治醫生聯系，治療后認真記錄。

3、理療康復科醫護人員應經常深入病房，與醫生溝通情況，會診患者，按會

診要求檢查診斷，確定理療方法與療程，并填寫會診記錄及時反饋回相關科室。

對不便移動的住院患者，可到床邊會診及治療。

4、療程結束后，應及時作出小結，存入病歷，供臨床科室參考。如需繼續治

療時，應與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。

5、進行高頻治療時應除去患者身上一切金屬物，注意地面與患者的隔離，高

頻機器應避免與地面接觸。患者與操作者切勿與水、潮濕地面、墻面接觸。所有

治療前，均應檢查導線是否完善，極板電線有無破損，否則不能使用。治療中患

者不能觸摸機器。下班前，所有理療器械一律切斷電源，科內關閉電閘。

6、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修，按儀器使用要

求操作，嚴禁違規操作，否則后果自負。

7、嚴格執行消毒隔離制度，避免引起義叉感染，保持治療室的整潔肅靜。

二十一、患者投訴處理制度

1、凡有患者或家屬采用書信、電話、直訪等形式向我院提出投訴意見的，均

屬投訴處理范圍。

2、院辦公室負責受理和辦理本院的患者或家屬投訴處理事項，其主要工作是:

(1)全面負責醫院各種糾紛和患者投訴，減少患者或家屬投訴的環節和渠道,

加快投訴的處理速度，設立患者投訴處理登記本，在門診部公布投訴電話號碼，

并設置意見箱。

(2)對來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求,

認真做好記錄，細心解釋，并按規定的投訴處理程序辦理,及時向分管副院長反

饋情況。

(3)及時受理、處理投訴事項，發現問題，堅決整改。同時，設立患者意見征

詢表，通過意見征詢表調查，傾聽患者呼聲，收集患者意見，及時改進不足。

3、辦公室耍認真做好投訴意見的信息收集、分?析、整理和綜合工作。凡有信

訪投訴，來信要及時拆閱，并按信訪內容分類登記，注明來源、內容摘要、承辦

去向和辦理結果等，并對存在的突出問題，要提出意見和建議。

4、對上級部門和領導批示需要調查的重要投訴信訪件，辦公室要及時組織、

協調、協助有關部門認真調查核實，并將調查核實結果和處理意見上報。

5、凡有患者直接向科室或職能部門投訴，受投訴的部門應將投訴意見、建議

完整收集，并將各種意見、建議報院辦公室交院長辦公會議審議。

6、辦理的投訴事項應在收到投訴意見的當天解決或在15個工作日內辦理完

畢，視情況將辦理結果答復投訴人或部門，情況復雜的，時限可以適當延長。對

上級交辦的投訴事項，應當按要求時限辦結，并及時將辦理結果送報，不能按期

辦結的，應當說明情況。

7、投訴意見辦理完畢后，調查報告、約談記錄、函詢答復等投訴意見的辦理

結果記錄要在15個工作日內立卷歸檔。

8、各科室辦理投訴事項，應當恪盡職守，秉公辦理，及時、恰當、正確史理,

不得推諉、敷衍、拖延。辦理投訴的工作人員與投訴事項或被投訴人有直接利害

關系的，應當回避。

二十二、患者醫療信息資料查閱制度

1、為方便患者查閱醫療信息資料，根據《醫療事故處理條例》的相關條款規

定，特制定本制度。

2、患者若想查閱個人信息資料，有權向醫院方面提出復印或者復制其門診病

歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、

手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門

規定的其他病歷資料。若患者提出需要以上醫療信息資料，可向主管醫生或主管

護士長提出，由主管醫生或主管護士長向上級領導提出申請。

3、申請應當提供以下內容：

(1)患者或其他組織的姓名、名稱、身份證明、聯系方式。

(2)所需醫療信息資料的內容描述和使用目的。

(3)病區提供醫療信息資料后須留有患者或患者家屬的證明或簽字。

4、患者依照規定要求復印或復制病歷資料的，