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文檔簡介
理賠人傷協議書?甲方(理賠方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(傷者方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方在[事故發生具體時間]于[事故發生具體地點]發生[事故簡要描述],導致身體受傷,現甲乙雙方就此次事故的理賠事宜,經友好協商,達成如下協議:一、事故及受傷情況概述1.事故經過:詳細描述事故發生的經過,包括事故發生的時間、地點、原因、雙方當事人的行為等。例如:"[事故發生具體時間],在[事故發生具體地點],甲方駕駛[車輛品牌及型號]與乙方發生碰撞,致使乙方受傷。經交警部門認定,甲方負此次事故的[責任劃分情況]。"2.受傷情況:乙方因本次事故造成身體多處受傷,具體傷情為[詳細羅列受傷部位及傷情,如頭部軟組織挫傷、右上肢骨折等]。乙方受傷后立即被送往[救治醫院名稱]進行治療,住院時間為[住院起始日期]至[住院結束日期],共住院[X]天。期間,乙方接受了[具體治療措施,如手術治療、藥物治療等]。出院后,乙方仍需進行康復治療,根據醫生建議,康復治療周期預計為[康復周期時長]。二、理賠范圍及金額1.醫療費用:乙方因本次事故產生的醫療費用共計人民幣[X]元,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。該費用以乙方提供的正規醫療發票及費用清單為準。2.誤工費:由于乙方因傷無法正常工作,導致收入減少,甲方同意賠付乙方誤工費。誤工費計算標準為乙方事故發生前三個月的平均工資,共計人民幣[X]元。乙方需提供工作單位出具的誤工證明、工資單及勞動合同等相關材料,以證明其誤工損失。3.護理費:考慮到乙方受傷后生活需要他人護理,甲方賠付乙方護理費。護理費標準按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算,共計人民幣[X]元。護理期限根據乙方實際住院天數及醫生建議確定。4.營養費:根據乙方的傷情,甲方同意賠付乙方營養費人民幣[X]元。營養費的賠付標準按照當地司法實踐及乙方傷情酌情確定。5.交通費:乙方因就醫及復查等實際發生的交通費用,甲方賠付乙方交通費人民幣[X]元。乙方需提供與就醫時間、地點相符的交通票據作為憑證。6.殘疾賠償金(如有):若乙方經傷殘鑒定構成殘疾,甲方將按照相關法律法規及鑒定結論賠付乙方殘疾賠償金。殘疾賠償金計算依據為乙方的傷殘等級、年齡、受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。具體殘疾賠償金金額待傷殘鑒定結論出具后確定。7.精神損害撫慰金(如有):因本次事故給乙方身體和精神造成一定傷害,若乙方因傷構成殘疾,甲方同意賠付乙方精神損害撫慰金。精神損害撫慰金的金額將根據乙方的傷殘程度、當地司法實踐等因素綜合確定,預計為人民幣[X]元。以上各項理賠金額總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額寫法])。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與理賠相關的真實、有效的證明材料,如醫療發票、診斷證明、誤工證明等。對乙方的理賠申請進行審核,有權根據法律法規及實際情況對不合理的理賠要求予以拒絕。2.義務按照本協議約定的理賠范圍及金額,及時向乙方支付理賠款。支付方式為[具體支付方式,如銀行轉賬,注明收款賬戶信息],支付時間為[明確支付時間節點,如協議簽訂后[X]個工作日內]。協助乙方辦理與理賠相關的手續,如提供必要的文件、配合乙方與保險公司溝通等。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得相應的理賠款。有權要求甲方協助辦理與理賠相關的手續。2.義務向甲方提供與事故及理賠相關的真實、完整、有效的證明材料,如醫療病歷、診斷證明、費用清單、誤工證明、勞動合同、工資單、交通票據等。如因乙方提供虛假材料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。積極配合甲方進行理賠事宜的處理,包括但不限于接受甲方或保險公司的調查詢問、提供相關信息等。按照醫生的建議進行治療和康復,合理安排作息時間,盡量減少因傷導致的損失擴大。如乙方未按照醫生建議進行治療,導致傷情加重或產生額外費用的,甲方有權相應減少或拒絕賠付增加的費用。四、理賠流程1.乙方應在事故發生后及時向甲方報案,并在治療過程中妥善保存所有與治療相關的憑證和資料。2.乙方治療終結后,應及時向甲方提供完整的理賠材料,包括但不限于醫療發票、診斷證明、病歷、費用清單、誤工證明、勞動合同、工資單、交通票據等。甲方應在收到乙方提供的全部理賠材料后[X]個工作日內進行審核。3.若甲方對乙方提供的理賠材料無異議,應按照本協議約定的金額和支付方式,在審核通過后的[X]個工作日內將理賠款支付給乙方。4.若甲方對乙方提供的理賠材料存在疑問或認為部分理賠要求不合理,有權要求乙方進一步補充或說明相關材料。乙方應積極配合,在接到甲方通知后的[X]個工作日內提供補充材料。5.如乙方經傷殘鑒定構成殘疾,乙方應在傷殘鑒定結論出具后的[X]個工作日內將鑒定報告提交給甲方。甲方將根據鑒定結論調整理賠金額,并按照調整后的金額支付理賠款。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付理賠款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方支付全部理賠款及違約金,同時承擔乙方因主張權利而產生的合理費用,如律師費、訴訟費等。2.若乙方提供虛假理賠材料或故意隱瞞與事故及理賠相關的重要事實,導致甲方支付了不應支付的理賠款,乙方應在甲方發現后的[X]個工作日內全額退還甲方已支付的理賠款,并按照已支付理賠款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于甲方支付給第三方的賠償金、因處理糾紛產生的律師費、訴訟費等。3.若乙方未按照本協議約定積極配合甲方進行理賠事宜的處理,導致理賠流程延誤或無法順利進行,乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失,包括但不限于甲方因延誤支付理賠款而產生的違約金、因糾紛產生的律師費、訴訟費等。4.若一方違反本協議的其他條款,應承擔因此給對方造成的全部損失,并賠償對方因此遭受的合理費用,如律師費、訴訟費等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日以上理賠人傷協議書是根據甲乙雙方實際情況及相關法律法規制定,旨在明確雙方在此次事故理賠過程中的權利義務,確保理賠事宜順利進行,維護雙方的合法權益。在簽訂協
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