牙科修復協議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（牙科醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方有牙科修復需求，乙方具備提供相關牙科修復服務的專業資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方接受乙方的牙科修復服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述（一）服務項目乙方為甲方提供牙科修復服務，具體項目包括但不限于：牙齒缺損修復、牙齒缺失修復、牙齒變色美白修復等。（二）修復材料及工藝1.修復材料乙方承諾所使用的牙科修復材料均為符合國家相關質量標準的正規產品，材料來源可追溯，具備良好的生物相容性和安全性。2.修復工藝乙方將根據甲方的具體口腔狀況和修復需求，采用先進、科學、規范的修復工藝進行操作。修復工藝包括但不限于傳統的烤瓷牙修復、全瓷牙修復、種植牙修復等，具體工藝將根據甲方牙齒的實際情況由乙方專業醫生確定。（三）修復牙齒具體情況1.待修復牙齒位置甲方待修復的牙齒位于口腔的[具體牙位]，共[X]顆。2.牙齒現狀描述[詳細描述牙齒的缺損情況，如齲齒、磨損、斷裂等程度和范圍][如有牙齒缺失，描述缺失牙齒的位置、牙槽骨狀況等][對于牙齒變色等其他問題，詳細說明問題的表現和成因]二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方提供的牙科修復服務的詳細內容、流程、收費標準及所用材料等信息。有權要求乙方按照本協議約定及專業規范提供高質量的牙科修復服務。在接受修復服務過程中，如對乙方的操作或服務有任何疑問或不滿意之處，有權隨時提出詢問和異議。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等與牙科修復相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求，在修復前進行必要的口腔檢查、診斷和準備工作，如配合拍攝口腔X光片、咬牙模等。按照本協議約定按時足額支付服務費用。遵循乙方術后的醫囑，保持口腔清潔衛生，正確使用修復后的牙齒，避免食用過硬、過黏等可能損壞修復體的食物，定期到乙方處進行復查。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與牙科修復相關的信息，以便準確制定修復方案。有權按照本協議約定及國家相關收費標準收取服務費用。在乙方認為必要的情況下，有權根據甲方的口腔狀況和修復需求，對修復方案進行適當調整，但應提前告知甲方并取得甲方同意。2.義務按照國家相關法律法規及行業規范，為甲方提供專業、安全、有效的牙科修復服務。乙方的專業醫生和醫護人員應具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗，在服務過程中嚴格遵守操作規程，確保服務質量和醫療安全。向甲方詳細說明牙科修復服務的內容、流程、收費標準、所用材料的性能及可能出現的風險等信息，保障甲方的知情權。在修復過程中，如發現甲方的口腔狀況發生變化或出現可能影響修復效果的其他情況，應及時告知甲方并提供相應的解決方案。對甲方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.本次牙科修復服務的總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此費用包含乙方為甲方提供的牙科修復服務所涉及的所有費用，如檢查費、診斷費、治療費、修復材料費、手術費、麻醉費（如有）、術后復查費等，除本協議另有約定外，乙方不再向甲方收取任何其他費用。2.乙方應按照國家相關規定，在提供服務前向甲方提供詳細的費用清單，明確各項費用的明細及計算依據。（二）支付方式1.甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.在乙方完成牙科修復服務的主要項目且甲方對修復效果初步認可后，甲方應在[具體時間]內向乙方支付服務費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。3.乙方為甲方提供術后復查服務完畢且確認修復效果良好后，甲方應在[具體時間]內將剩余服務費用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）支付給乙方。（三）費用調整1.在服務過程中，如因甲方口腔狀況發生重大變化、甲方要求變更修復方案或其他不可預見、不可避免的原因導致服務費用增加，乙方應及時告知甲方，并經甲方書面確認后，甲方應按照調整后的費用支付。2.如因乙方原因導致服務費用減少，乙方應將減少的費用退還甲方。四、服務質量及驗收（一）服務質量標準乙方提供的牙科修復服務應符合國家相關口腔醫療行業標準及規范，修復后的牙齒應達到以下質量標準：1.功能方面修復后的牙齒應具備良好的咀嚼功能，能夠正常咬嚼各種食物，無明顯的咀嚼疼痛或不適。牙齒的咬合關系應正常，與對頜牙齒能夠形成良好的咬合接觸，避免出現咬合紊亂等問題。2.外觀方面修復體的顏色應與甲方口腔內其他牙齒顏色相協調，自然逼真，無明顯色差。修復體的形態應與天然牙齒相似，表面光滑，無裂紋、缺損、變形等瑕疵，與周圍牙齒銜接自然。3.生物相容性方面修復材料應與甲方口腔組織具有良好的生物相容性，不會引起牙齦炎癥、過敏反應、牙槽骨吸收等不良后果。（二）驗收程序1.在乙方完成牙科修復服務的主要項目后，甲方應在[具體時間]內對修復效果進行初步驗收。甲方驗收時，應按照本協議約定的服務質量標準及乙方提供的修復效果預期進行檢查。2.如甲方在初步驗收時發現修復效果存在問題或不符合質量標準，應立即向乙方提出書面異議，并詳細說明問題所在。乙方應在收到甲方異議后的[X]個工作日內對修復情況進行復查，并根據復查結果采取相應的整改措施。3.乙方完成整改后，甲方應再次進行驗收。如甲方對整改后的修復效果仍不滿意，可委托雙方共同認可的第三方專業口腔機構進行鑒定。如鑒定結果表明乙方的修復服務不符合質量標準，乙方應承擔全部責任，并按照本協議約定采取進一步的補救措施或退還相應的服務費用。4.乙方為甲方提供術后復查服務完畢且甲方確認修復效果良好后，視為甲方對乙方的牙科修復服務驗收合格。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時足額支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停服務，并要求甲方支付已發生的服務費用及違約金。甲方支付全部費用及違約金后，乙方應恢復服務。2.若甲方違反本協議約定，未如實告知乙方自身健康狀況、既往病史、藥物過敏史等重要信息，導致乙方在不知情的情況下進行牙科修復服務并造成不良后果的，甲方應承擔全部責任，乙方有權要求甲方支付因此產生的額外費用，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未遵循乙方術后醫囑，不配合口腔清潔衛生、不正確使用修復后的牙齒或未按時進行復查，導致修復效果受到影響或出現其他問題的，甲方應自行承擔責任，乙方有權根據實際情況要求甲方支付相應的修復費用或進行整改。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定及國家相關質量標準為甲方提供牙科修復服務，或服務質量不符合約定，乙方應負責免費進行整改或重新修復，直至達到質量標準。如因乙方原因給甲方造成人身傷害或其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定的時間提供服務或無故延誤服務時間，每逾期一日，應按照服務費用總額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方退還已支付的服務費用及支付違約金。3.若乙方違反保密條款，泄露甲方的個人信息或商業秘密，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲