壓瘡護理護理診斷演講人：日期:目錄02風險評估體系01壓瘡概述與診斷基礎03臨床分期診斷要點04護理干預診斷依據05預防性診斷策略06效果評價與記錄01壓瘡概述與診斷基礎壓瘡定義及病理機制01壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織缺血、缺氧導致的皮膚及皮下組織壞死。02病理機制長期壓力或摩擦力導致皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養不良，形成潰瘍甚至壞死。常見發生部位與高危因素常見發生部位壓瘡好發于骨骼突出部位，如骶尾部、足跟、腳踝、髖部等。01高危因素長期臥床、癱瘓、肥胖、水腫、術后長時間制動等都是壓瘡的高危因素。02國際NPUAP將壓瘡分為六期，包括可疑深部組織損傷期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和不可分期。分期標準可疑深部組織損傷期表現為皮膚完整但出現疼痛或顏色改變；Ⅰ期表現為皮膚紅腫、疼痛，但表皮完整；Ⅱ期表現為表皮破損或出現水皰；Ⅲ期表現為皮膚全層缺損，可見皮下脂肪組織；Ⅳ期表現為全層皮膚和組織缺損，可見肌肉、肌腱、骨骼等；不可分期則是指無法確定壓瘡的具體分期。分期描述國際NPUAP分期標準02風險評估體系Braden量表應用方法評估內容Braden量表包括感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養狀況、摩擦力和剪切力6個部分。評估流程評估人員要求按照Braden量表各項內容逐一評估患者情況，并記錄每項得分，最后計算總分。總分越低，壓瘡發生風險越高。評估人員需經過專業培訓，掌握Braden量表的使用方法，能準確評估患者情況。123患者入院時、病情變化時、手術后、使用鎮靜劑或約束帶時，均需進行壓瘡風險評估。動態評估頻率要求評估時機根據患者病情和自理能力，確定評估頻率。高危患者每天評估一次，中危患者每周評估一次，低危患者每月評估一次。評估頻率每次評估需記錄評估結果和采取的措施，為后續護理提供參考。評估記錄高危人群特征識別年齡感覺障礙體質局部血液循環障礙老年人和新生兒是壓瘡的高危人群，因皮膚老化或皮膚嬌嫩，抵抗力較低。消瘦、肥胖、水腫等患者易發生壓瘡，因皮下脂肪較薄或移動困難，皮膚易受損。患者感覺神經受損或缺失，無法感受到疼痛和壓力，易發生壓瘡。患者長期臥床、久坐或局部受壓，導致血液循環不暢，皮膚和組織缺氧缺血，易發生壓瘡。03臨床分期診斷要點I期紅斑判斷標準在持續壓迫30秒以上后，皮膚顏色不發生變化，如發紅等。持續壓迫后皮膚不變色皮膚表層完整，無破損、水泡、潰瘍等。皮膚完整性患者自覺局部有疼痛、灼熱、麻木或觸痛等異常感覺。局部感覺異常II期表皮損傷鑒別皮膚破損表皮出現水皰、破損、潰瘍等。01真皮層暴露皮膚表層破損后，暴露出真皮層，呈現紅色或濕潤狀。02疼痛加劇皮膚破損后，疼痛感會加劇。03III-IV期深部組織評估皮膚全層損傷皮膚全層受損，可見皮下組織、肌肉、肌腱、骨骼等。潰瘍形成疼痛減輕或消失傷口處形成潰瘍，伴有壞死組織及滲液。由于神經受損，患者可能感到疼痛減輕或完全消失。12304護理干預診斷依據滲液顏色黃色透明、黃綠色、血性、膿性等不同顏色反映不同病情。01滲液量衡量滲液的多少，判斷傷口的愈合情況。02滲液氣味惡臭等異常氣味提示可能存在感染。03滲液粘稠度粘稠度增加可能意味著感染或炎癥。04創面滲液性質分析感染風險判斷指標創面周圍紅、腫、熱、痛等癥狀01提示可能感染。體溫升高02可能是全身感染的表現。創面組織壞死03壞死組織是細菌滋生的溫床。實驗室檢查04白細胞計數等指標異常，反映體內感染情況。疼痛與舒適度評估疼痛程度采用疼痛評分量表評估患者疼痛程度。01疼痛部位確定疼痛的具體位置，有助于分析原因。02疼痛性質如刺痛、壓痛、燒灼感等，不同性質疼痛提示不同損傷類型。03舒適度關注患者的主觀感受，包括心理、生理方面的舒適度。0405預防性診斷策略減壓裝置選擇標準選擇能夠有效分散壓力的減壓裝置，減少受壓部位的壓力。減壓效果減壓裝置應該使用柔軟、透氣的材質，避免對皮膚造成刺激。材質舒適性減壓裝置的使用方法應該簡便易行，方便護理人員操作。便于操作營養狀態監測參數維生素攝入維生素C、E等有助于皮膚修復和抵抗力提升的營養素應充足攝入。03保持患者充足的水分攝入，有助于皮膚保持濕潤和彈性。02水分攝入量蛋白質攝入量保證患者攝入足夠的蛋白質，有助于維持皮膚彈性和抵抗力。01定時變換變換體位時應逐步進行，避免快速翻動造成皮膚損傷。逐步實施局部按摩體位變換后，可適當對受壓部位進行按摩，促進血液循環。根據患者情況制定體位變換的時間間隔，避免長時間受壓。體位變換頻率規范06效果評價與記錄觀察創面面積是否縮小，以及縮小速度是否符合預期。創面面積創面愈合評估維度評估創面深度是否變淺，以及愈合過程中是否有新生組織生長。創面深度觀察滲出液的量、顏色和性狀，判斷是否有感染跡象。滲出液情況檢查創面邊緣是否整齊，有無水腫、紅腫或炎癥等異常現象。創面邊緣狀況翻身與體位變換記錄患者翻身和體位變換的頻次，以及是否遵循醫囑。創面清潔與消毒評估患者創面清潔和消毒的執行情況，包括清潔用品的選擇和消毒方法。敷料使用與更換檢查敷料是否保持清潔、干燥，以及是否按照醫囑進行更換。遵醫囑用藥追蹤患者是否按照醫囑正確使用藥物，包括用藥劑量、頻次和途徑。護理措施依從性追蹤并發癥預警信號識別感染跡象皮膚完整性受損局部血液循環障礙全身癥狀密切觀察創面及周圍是