HIV感染人群低病毒血癥管理專家共識匯報人：目錄02低病毒血癥管理的界定標準01摘要03LLV的風險因素和發生機制04LLV與不良臨床結局05LLV的臨床管理策略06總結和展望01摘要摘要存在低病毒血癥的HIV感染者面臨病毒學失敗、免疫激活異常、耐藥突變及高死亡風險；我國缺乏統一管理規范；當前研究進展及專家共識，旨在為臨床工作者提供管理LLV的實用參考。LLV風險與現狀本共識總結了LLV的臨床管理，包括界定標準、風險因素、發生機制、不良臨床結局及管理策略，旨在為國內臨床工作者提供規范管理LLV的切實可行參考，以優化患者治療效果。LLV管理共識010202低病毒血癥管理的界定標準LLV臨床管理的界定標準LLV指南范圍差異美國DHHS指南和IAS-USA將LLV定義為20~200拷貝/mL，而WHO和《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》界定為50~1000拷貝/mL。HIVRNA>200-500拷貝/mL的PLWH面臨耐藥檢測閾值不足、NSV復雜性及管理建議不統一等挑戰。優化ART方案對于HIVRNA為50~500拷貝/mL的PLWH，建議按照LLV管理，隨著技術革新，界值范圍將調整。推薦意見1建議對于接受ART（啟動、重新開始和調整方案）至少24周，或曾達到穩定病毒學抑制的PLWH，按LLV管理。LLV人群的管理策略基線CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳及HIV耐藥史是LLV發生的風險因素。LLV的風險因素LLV的發生機制LLV與不良臨床結局HIV持續復制和HIV潛伏感染細胞的病毒表達是LLV發生的主要原因，可能導致病毒進化、耐藥、病毒載量升高。LLV與病毒學失敗、HIV耐藥、NAD及死亡等不良臨床結局有潛在相關性，需重視LLV人群的隨訪監測。基礎評估及干預考慮NSV時的管理策略管理策略中涉及的其他問題ART方案的調整HIV耐藥檢測LLV管理的操作對于ART至少24周或曾病毒學抑制的PLWH，HIVRNA50-500拷貝/mL需全面評估病史、依從性及藥理學因素，針對性干預后1-3月再次檢測HIVRNA。LLV人群應進行耐藥檢測以優化ART方案，耐藥檢測有技術限制，建議采用更敏感方法。HIVRNA和前病毒DNA檢測具有互補性，NGS技術有潛力但需解決現有問題。耐藥報告可及時，建議綜合耐藥檢測結果與治療史，遵循指南，優化ART方案；不可及時，根據ART方案耐藥屏障及HIVRNA水平，調整方案并加強監測。NSV指ART多年后出現的LLV，發生率約0.4%，可能與HIV潛伏細胞克隆擴增有關，需排除依從性、藥理學及耐藥因素后考慮NSV可能性。全程管理LLV，選用高效、高耐藥屏障ART方案，強化依從性管理；高風險者應納入全程管理，隨訪監測病毒學、免疫學及共存疾病。03LLV的風險因素和發生機制LLV的風險因素LLV風險因素推薦意見2依從性不佳基線CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳、HIV耐藥（HIVRNA或前病毒DNA檢出耐藥突變）是LLV發生風險因素。是LLV的重要風險因素，與病毒學失敗密切相關；Meta分析顯示，LLV病例中依從性不佳發生率高達38.05%；Maggiolo等發現，依從性<95%可能與LLV的發生相關。基線CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳及HIV耐藥史是LLV發生的風險因素；應關注這些因素，以降低LLV風險（B1）。LLV的發生機制LLV人群內ART藥物抗病毒療效不足，HIV持續復制，導致新細胞感染與持續性病毒血癥，可能原因包括耐藥、依從性不佳及藥代動力學因素，引發病毒進化、耐藥等問題。HIV持續復制HIV潛伏感染細胞激活或克隆擴增致LLV，機制包括潛伏逆轉、細胞克隆擴增；此過程伴隨病毒表達，但無持續復制，HIV基因組穩定，治療反應各異，CD4+T細胞數量穩定。HIV潛伏感染04LLV與不良臨床結局病毒學失敗LLV與病毒學失敗多項研究顯示，LLV與病毒學失敗密切相關，Charuratananon和Sungkanuparph的研究發現，LLV人群中病毒學失敗率達38.2%。LLV風險因素LLV是病毒學失敗的風險因素，且病毒載量越高、持續時間越長，風險越大；Joya等研究指出，持續性LLV人群的病毒學失敗風險是不抑制人群的3.46倍。病毒學失敗風險因素LLV人群存在HIVRNA>1000拷貝/mL、異性傳播、單身/離異、頻繁更換ART方案及使用磺胺藥物等風險因素，會進一步升高病毒學失敗風險。耐藥突變預測Swenson等研究發現，在LLV人群中檢測出HIV耐藥突變對將來發生病毒學失敗有預測價值，提示我們需關注LLV人群中的耐藥問題。HIV耐藥多項研究表明，LLV與HIV耐藥有相關性；Delaugerre等發現，40%的PLWH在LLV期間出現新耐藥突變。LLV與耐藥突變耐藥突變率耐藥突變分析Jordan等研究指出，71%的LLV人群在LLV持續期間發生了HIV耐藥突變，顯示LLV與耐藥突變之間的強關聯。一項隊列研究分析54例LLV病例發現，在LLV期間37%的LLV人群檢測到了新的HIV耐藥突變，時間跨度至少24周。非艾滋病定義性疾病研究表明，LLV（HIVRNA>200拷貝/mL）和NAD可能存在關聯；Elvstam等研究發現，LLV人群中GDF-15和D-二聚體水平顯著升高，提示與心血管疾病的相關性。LLV與NAD關聯異常免疫激活和炎癥狀態可解釋LLV和臨床結局的相關性；LLV人群免疫激活生物標志物水平升高，微生物易位增加，提示與NAD的關聯可能與這些因素有關。免疫激活與炎癥狀態0102LLV與死亡風險Elvstam等研究發現，與病毒學抑制人群相比，LLV人群全因死亡風險更高；我國研究亦證實，LLV人群全因死亡風險增加1.56倍。死亡的風險升高艾滋病事件風險西班牙研究表明，相較于病毒學抑制人群，LLV人群（200~499拷貝/mL）發生艾滋病定義性事件和死亡的風險更高（aHR=2.89，95%CI1.41~5.92）。推薦意見3LLV與病毒學失敗、HIV耐藥、NAD及死亡等不良臨床結局有潛在相關性，需重視LLV人群的隨訪監測，以早期發現并干預不良結局的風險。05LLV的臨床管理策略基礎評估及干預病史對于ART啟動≥24周或曾達病毒學抑制的PLWH，HIVRNA50-500拷貝/mL需全面評估，涵蓋耐藥史、治療史、檢測數據、并發癥、合并用藥等，注意高病毒載量人群抑制時間可能超24周。依從性及相關因素藥理學相關因素依從性及精神健康、經濟負擔、精神活性物質使用的評估是LLV管理關鍵，提高依從性可增加病毒學抑制率；心理、神經認知功能與依從性相關，應常規評估；必要時采用多樣本藥物濃度檢測。藥理學因素含DDI等，優化ART方案可提高LLV病毒學抑制率；治療藥物監測不常規，但對特定人群有潛在益處；針對性干預包括提高依從性、合作非評判溝通、優化ART方案等。123HIV耐藥檢測耐藥檢測指導ARTLLV與HIV耐藥互為因果，優化ART方案結合耐藥檢測可提升病毒學抑制率；HIVRNA<500拷貝/mL時，建議采用敏感方法檢測耐藥，包括特殊試劑盒等。耐藥檢測與優化HIV前病毒DNA耐藥檢測局限性，但影響治療方案；建議LLV人群同時進行HIVRNA和前病毒DNA耐藥檢測，以獲取全面信息，尤其對于病毒學失敗風險高的人群。NGS測序的優勢NGS可檢測低頻耐藥準種，對LLV人群有潛在優勢，但價格高且缺乏標準化；隨著技術發展，NGS有望在未來臨床實踐中充分發揮其優勢。耐藥檢測時機進行耐藥檢測時，建議充分考慮依從性、藥理學因素，并確認病毒血癥持續性；最佳在確認持續病毒血癥后，根據情況選擇HIVRNA或前病毒DNA耐藥檢測。ART方案的調整耐藥報告可及建議綜合當前及既往耐藥檢測結果與治療史，遵循指南中關于耐藥的指導原則，在充分考慮安全性的基礎上，優化ART方案，并加強隨訪監測。01耐藥報告不可及若當前ART方案耐藥屏障較低，建議調整為耐藥更高的方案，如含增強型蛋白酶抑制劑或二代整合酶抑制劑；若較高，考慮優化方案并加強監測。02考慮NSV時的管理策略NSV指ART多年后出現的LLV，無耐藥突變，發生率約0.4%；機制不明，可能與HIV前病毒克隆擴增有關；NSV人群多>50歲，ART超10年，HIVRNA多<200拷貝/mL。NSV的定義Esteban-Cantos等建議維持ART方案，監測HIV載量和CD4+T淋巴細胞計數，篩查合并癥，深度病毒學分析，討論傳播風險；考慮NSV時，加強監測，討論傳播風險。NSV的管理建議管理策略中涉及的其他問題01全程管理的理念PLWH全程管理涵蓋全周期監測、多維度風險管控和個體化目標導向；LLV應納入管理流程，采取針對性管理模式；注意風險因素評估和ART方案選擇。02HIV傳播風險評估研究顯示，LLV人群HIV性傳播風險可忽略不計，但NSV人群因病毒載量可能>1000拷貝/mL且持續時間長，傳播風險增加；應討論傳播風險并加強監測。06總結和展望美國公共衛生與服務部（DHHS）指南和國際抗病毒協會美國分會（IAS-USA）指南定義LLV的HIVRNA范圍為20~200拷貝/mL，而WHO指南和《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊第5版》為50~1000拷貝/mL。LLV臨床管理的界定標準LLV定義各異常規耐藥檢測技術閾值和病毒學失敗定義間存在差距，HIVRNA為>200~500拷貝/mL的PLWH需更敏感技術檢測耐藥。檢測技術閾值和病毒學失敗定義存在差距NSV作為LLV特殊情況，機制復雜，耐藥檢測陰性，病毒血癥持續長，管理困難，需避免不必要的ART調整，減少醫患焦慮。NSV增加管理復雜性對于HIVRNA為>200~500拷貝/mL的PLWH，優化或強化ART方案效果尚無定論，目前缺乏統一管理方案，需要進一步研究。LLV臨床管理的界定標準LLV管理需統一方案HIVRNA為>200~500拷貝/mL的PLWH，其機制、耐藥檢測與臨床管理與HIVRNA為50~200拷貝/mL者相似，Delphi共識將其納入LLV管理，建議我國按此執行。按LLV管理50-500拷貝/mL建議對于接受ART（啟動、重新開始和調整方案）至少24周，或曾達到穩定病毒學抑制的PLWH，若持續檢測到（至少連續2次）HIVRNA為50~500拷貝/mL，則按照LLV進行管理（A1）。推薦意見1LLV風險因素與發生機制LLV的風險因素LLV風險因素包括CD4+T淋巴細胞計數低、HIVRNA高、依從性不佳及HIV耐藥；依從性不佳是關鍵風險因素，與病毒學失敗密切相關。LLV發生的風險因素基線CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳及HIV耐藥史是LLV發生的風險因素；應關注這些因素，以降低LLV風險（B1）。HIV持續復制LLV人群內ART藥物抗病毒療效不足，HIV持續復制致新感染、病毒進化、耐藥、載量上升、免疫細胞減少及傳播風險增加。HIV潛伏感染細胞HIV潛伏感染細胞激活或克隆擴增致LLV，機制包括潛伏逆轉、細胞克隆擴增，維持免疫平衡但可能引發病毒表達和疾病進展。LLV不良臨床結局管理策略病毒學失敗LLV與病毒學失敗密切相關，病毒載量越高、持續時間越長，風險越大；合并其