多黏菌素類(lèi)藥物霧化吸入治療下呼吸道多重耐藥革蘭陰性菌感染中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）匯報(bào)人：目錄摘要多黏菌素類(lèi)藥物概述適應(yīng)證與特殊人群選擇急性肺部感染治療結(jié)構(gòu)性肺病合并感染治療氣道管理與預(yù)防策略目錄血藥濃度監(jiān)測(cè)必要性感染靶部位藥物濃度監(jiān)測(cè)霧化裝置選擇與優(yōu)化機(jī)械通氣患者霧化器連接與調(diào)節(jié)霧化吸入不良反應(yīng)及臨床對(duì)策霧化吸入誘導(dǎo)耐藥性分析01摘要摘要共識(shí)編寫(xiě)背景共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)編寫(xiě)目的下呼吸道感染特別是HAP和VAP，因多重耐藥菌和碳青霉烯類(lèi)耐藥，治療挑戰(zhàn)大；多黏菌素類(lèi)藥物對(duì)耐藥菌體外敏感，但靜脈給藥后肺泡濃度低，影響療效。鑒于多黏菌素類(lèi)藥物霧化吸入治療下呼吸道感染缺乏詳細(xì)規(guī)范建議，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)了共識(shí)，旨在科學(xué)合理地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。共識(shí)凝練出11個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)證據(jù)，以問(wèn)答形式給出推薦意見(jiàn)，涵蓋適應(yīng)證、禁忌證、給藥方案、裝置選擇及不良反應(yīng)處理等。02多黏菌素類(lèi)藥物概述發(fā)現(xiàn)背景與結(jié)構(gòu)特點(diǎn)多黏菌素發(fā)現(xiàn)與結(jié)構(gòu)多黏菌素發(fā)現(xiàn)于20世紀(jì)40年代末，是由多黏類(lèi)芽孢桿菌產(chǎn)生的一組非核糖體、堿性環(huán)肽類(lèi)抗菌藥物，有A、B、C、D、E等組分。多黏菌素臨床應(yīng)用目前應(yīng)用于臨床的多黏菌素B和多黏菌素E，抗菌譜一致，對(duì)大部分非發(fā)酵菌和需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，而對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無(wú)效。多黏菌素種類(lèi)國(guó)內(nèi)外已上市的注射用靜脈制劑有3種劑型，多黏菌素E甲磺酸鈉、硫酸多黏菌素B和硫酸多黏菌素E，其中多黏菌素E甲磺酸鈉和硫酸多黏菌素B臨床應(yīng)用廣泛。多黏菌素E甲磺酸鈉CMS和PMB臨床應(yīng)用廣泛，而CS為我國(guó)獨(dú)有的臨床應(yīng)用制劑，近期國(guó)內(nèi)已有相應(yīng)霧化吸入治療的應(yīng)用報(bào)道和初步藥代動(dòng)力學(xué)研究。臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)多黏菌素是治療CRO感染的主要藥物之一，為增加肺部藥物濃度，國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)建議在靜脈給藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入以提高療效。多黏菌素應(yīng)用現(xiàn)狀多黏菌素制劑差異CMS干粉吸入優(yōu)勢(shì)國(guó)外目前已有多黏菌素霧化吸入的專(zhuān)用制劑；根據(jù)國(guó)內(nèi)外已獲批3種制劑的說(shuō)明書(shū)整理匯總，CMS有2種劑型，PMB和CS均僅為干粉制劑。CMS干粉吸入制劑用于治療成人和兒童肺囊性纖維化患者因PA引起的慢性肺部感染，與傳統(tǒng)霧化治療相比，患者依從性更高，療程縮短，肺功能損害少。臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)多黏菌素霧化挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)無(wú)專(zhuān)用多黏菌素霧化制劑，推薦靜脈制劑替代；但需注意注射劑霧化可能損傷呼吸道纖毛、氣道痙攣等風(fēng)險(xiǎn)，且非專(zhuān)用霧化制劑效果存疑。多黏菌素霧化選擇綜合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在臨床應(yīng)用的注射劑型中，CMS是霧化吸入治療的首選劑型；因其氣道滯留時(shí)間長(zhǎng)、療效佳且支氣管收縮風(fēng)險(xiǎn)低。多黏菌素霧化注意PMB和CS霧化應(yīng)用增多；多黏菌素超說(shuō)明用藥需審批，權(quán)衡利弊后應(yīng)用于潛在受益人群；目前各國(guó)已上市主要多黏菌素類(lèi)藥物包括Colistin等。霧化吸入治療潛力急性肺部MDR感染多黏菌素聯(lián)合霧化治療HAP/VAP，致病菌為MDR革蘭陰性菌且藥敏敏感，靜脈給藥療效不佳時(shí)可選（2A級(jí)推薦）。支氣管PA感染特殊人群用藥支氣管擴(kuò)張癥或肺CF伴PA反復(fù)陽(yáng)性，菌株對(duì)多黏菌素敏感時(shí)，可給予多黏菌素霧化吸入治療（1級(jí)推薦）。孕婦需權(quán)衡利弊，哺乳期患者不推薦使用；老年患者從低劑量開(kāi)始，兒童推薦CMS治療MDR肺部感染（2A級(jí)）。123霧化吸入治療潛力去定植慎用霧化聯(lián)合治療有效膿胸肺膿腫禁霧對(duì)于無(wú)明確下呼吸道感染癥狀，僅反復(fù)痰培養(yǎng)MDRAB陽(yáng)性的患者，不推薦常規(guī)使用多黏菌素霧化吸入進(jìn)行去定植處理（2B級(jí)）。對(duì)膿胸、肺膿腫等不推薦使用多黏菌素霧化吸入治療（推薦等級(jí)，2B級(jí)），因局部高濃度多黏菌素可能引發(fā)致命肺損傷。多中心回顧性研究顯示，CMS靜脈聯(lián)合霧化治療MDRAB/PAHAP有效率、清除率均優(yōu)于靜脈給藥（P<0.05），Meta分析顯示聯(lián)合治療更優(yōu)。霧化吸入治療潛力支氣管擴(kuò)張癥和肺CF患者PA定植或感染，CMS霧化吸入可顯著降低痰菌負(fù)荷，療效顯著且耐藥性低，但需注意藥物濃度與安全性。CMS有效且安全孕婦應(yīng)慎重使用多黏菌素，哺乳期女性慎用；老年患者劑量需謹(jǐn)慎，兒童需注意避免致命肺損傷，多黏菌素給藥需嚴(yán)格把控。多黏菌素用藥警示03適應(yīng)證與特殊人群選擇HAP/VAP患者治療01HAP/VAP聯(lián)合治療HAP和VAP患者，符合CRO感染且對(duì)多黏菌素敏感、靜脈給藥療效不佳時(shí)，可嘗試在全身抗菌治療基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入多黏菌素（推薦等級(jí)，2A級(jí)）。02多黏菌素霧化治療對(duì)于HAP和VAP患者，在特定情況下，可考慮在全身抗菌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入多黏菌素，以增強(qiáng)療效（推薦等級(jí)，2A級(jí)）。支氣管擴(kuò)張癥治療支氣管擴(kuò)張癥或肺CF伴PA慢性感染患者，當(dāng)痰培養(yǎng)PA反復(fù)陽(yáng)性且菌株對(duì)多黏菌素敏感時(shí)，可給予多黏菌素霧化吸入治療（推薦等級(jí)，1級(jí)）。霧化吸入適應(yīng)證對(duì)于新發(fā)PA感染的支氣管擴(kuò)張癥患者，在完成初始強(qiáng)化治療后，可單獨(dú)采用霧化吸入多黏菌素作為鞏固治療，療程一般為3個(gè)月（推薦等級(jí)，2A級(jí)）。霧化吸入療程孕婦與老年患者選擇孕婦選擇多黏菌素霧化需權(quán)衡利弊，如需，推薦使用PMB；同時(shí)，目前沒(méi)有足夠的多黏菌素在哺乳期婦女中的安全性數(shù)據(jù)，因此常規(guī)不推薦使用（推薦等級(jí)，2A級(jí)）。孕婦多黏菌素治療對(duì)于老年患者，霧化吸入多黏菌素的劑量通常從允許劑量范圍的低劑量開(kāi)始，因?yàn)橄嚓P(guān)研究尚不足，且老年患者的劑量反應(yīng)與年輕患者可能相似，但需謹(jǐn)慎確定（推薦等級(jí)，2A級(jí)）。老年患者劑量0102兒童患者治療策略對(duì)于兒童患者，患有MDR革蘭陰性菌肺部感染時(shí)，推薦采用霧化吸入CMS的治療方式，因?yàn)樵撍幬飳?duì)MDR革蘭陰性菌具有高度的敏感性（推薦等級(jí)，2A級(jí)）。兒童多黏菌素治療對(duì)于僅反復(fù)痰培養(yǎng)MDRAB陽(yáng)性但無(wú)明確下呼吸道感染癥狀的患者，不推薦常規(guī)使用多黏菌素霧化吸入進(jìn)行去定植處理，以免造成耐藥菌株的過(guò)度繁殖（推薦等級(jí)，2B級(jí)）。MDRAB去定植處理膿胸肺膿腫治療對(duì)于膿胸和肺膿腫等深部感染性疾病，不推薦使用多黏菌素霧化吸入治療，因?yàn)檫@些部位的感染通常需要高濃度的抗菌藥物，而霧化吸入難以達(dá)到足夠的藥物濃度（推薦等級(jí)，2B級(jí)）。膿胸肺膿腫用藥目前缺乏霧化吸入抗菌藥物針對(duì)HAP/VAP的高級(jí)別證據(jù)，盡管多項(xiàng)研究顯示聯(lián)合局部治療具有潛力，但大多為觀(guān)察性和回顧性研究，需進(jìn)一步驗(yàn)證（證據(jù)依據(jù)）。去定植處理建議膿胸與肺膿腫治療聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)最大多中心回顧性研究表明，CMS靜脈注射聯(lián)合霧化吸入治療MDRAB或MDRPAHAP的臨床有效率和微生物清除率顯著高于靜脈治療對(duì)照組。降低病死率Meta分析顯示，靜脈應(yīng)用CMS聯(lián)合霧化吸入相比單獨(dú)靜脈應(yīng)用，能顯著提高臨床有效率和細(xì)菌清除率，并降低感染相關(guān)病死率。PA感染研究對(duì)于碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）肺部感染，CMS聯(lián)合磷霉素或舒巴坦治療不僅提高了細(xì)菌清除率，還降低了急性腎損傷的發(fā)生率及病死率。PA定植治療支氣管擴(kuò)張癥和肺CF患者因PA定植或慢性感染導(dǎo)致肺功能下降，而低濃度CMS霧化吸入能顯著降低痰菌負(fù)荷，減少痰液量，且耐藥性和新致病菌少見(jiàn)。孕婦用藥研究目前缺乏孕婦的多黏菌素臨床研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示PMB在妊娠早期安全，而CMS雖可透過(guò)胎盤(pán)但尚不清其是否經(jīng)母乳排泄，因此哺乳期女性應(yīng)慎用。04急性肺部感染治療MDR菌感染條件急性肺部感染在靜脈給藥基礎(chǔ)上，可聯(lián)合霧化吸入多黏菌素治療，適用于MDR革蘭陰性菌感染且藥敏試驗(yàn)敏感。聯(lián)合霧化吸入治療霧化吸入多黏菌素多黏菌素給藥方案對(duì)于MDR革蘭陰性菌導(dǎo)致的急性肺部感染，推薦聯(lián)合抗菌藥物靜脈給藥，并優(yōu)先選擇多黏菌素靜脈注射加霧化吸入。成人和兒童患者霧化吸入多黏菌素的溶液配制方法和劑量在表中均有詳細(xì)推薦，確保臨床醫(yī)生能夠合理用藥。聯(lián)合抗菌治療建議霧化給藥需謹(jǐn)慎多黏菌素給藥策略多黏菌素療效存爭(zhēng)議大多數(shù)MDR革蘭陰性菌對(duì)多黏菌素體外高敏感率與臨床療效不符，因多黏菌素全身應(yīng)用有腎毒性和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，需控制劑量以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。多黏菌素全身給藥后肺泡上皮襯液濃度低，影響治療肺部感染療效；吸入給藥后肺泡藥物濃度高，但血藥峰濃度低，需綜合評(píng)估其療效與安全性。對(duì)于HAP/VAP的臨床研究主要涉及聯(lián)合用藥，多黏菌素霧化吸入單獨(dú)治療的研究較少，但聯(lián)合用藥顯示出了良好的臨床效果。多黏菌素給藥方案對(duì)于MDRAB肺炎，霧化吸入+靜脈注射CMS的方案在全因病死率、存活率和臨床治愈率方面均表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，且能改善多項(xiàng)ICU住院指標(biāo)。多黏菌素療效顯著多黏菌素優(yōu)化治療對(duì)于MDR革蘭陰性菌VAP患者，霧化吸入CMS+靜脈注射亞胺培南的治療方案在病原體清除時(shí)間和ICU存活撤機(jī)時(shí)間等方面明顯優(yōu)于單獨(dú)靜脈注射。與單獨(dú)靜脈給藥相比，聯(lián)合霧化吸入多黏菌素治療MDR革蘭陰性菌所致VAP的臨床有效率和細(xì)菌清除率均顯著提高，且感染相關(guān)病死率降低。聯(lián)合抗菌治療建議霧化吸入溶液配制重癥肺炎霧化治療對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎，建議采用靜脈聯(lián)合霧化吸入CMS進(jìn)行治療，每次劑量200萬(wàn)IU，每日2次，使用生理鹽水作為配置溶液。兒童霧化治療霧化治療配制對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎，建議采用靜脈聯(lián)合霧化吸入PMB或CS進(jìn)行治療，單次劑量分別為100-200萬(wàn)IU和25-50萬(wàn)IU，每日2次。無(wú)論是成人還是兒童，多黏菌素類(lèi)藥物霧化吸入治療均需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，并建議將配置好的溶液立即使用，以確保療效和安全性。123最佳療程與療效對(duì)于MDR革蘭陰性菌HAP/VAP，《多黏菌素最佳使用的國(guó)際共識(shí)指南》和《ATS/IDSA2016年HAP/VAP診治指南》均推薦采用靜脈注射聯(lián)合霧化吸入多黏菌素的治療方案。多黏菌素用法對(duì)于CRE和碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物或MIC值最接近敏感性折點(diǎn)的非敏感藥物聯(lián)合使用多黏菌素。多黏菌素治療由于缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，且考慮到細(xì)菌耐藥性發(fā)展的潛在風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)的國(guó)內(nèi)外指南均不推薦將霧化吸入多黏菌素用于HAP/VAP的預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療。多黏菌素預(yù)防05結(jié)構(gòu)性肺病合并感染治療中重度支氣管擴(kuò)張癥治療中重度支氣管擴(kuò)張癥合并慢性PA感染者，每年急性加重≥3次，1年內(nèi)至少有2次分離到PA，且體外藥敏證實(shí)為敏感MDRPA時(shí)，可采用霧化吸入多黏菌素治療（2A級(jí)推薦）。黏菌素霧化治擴(kuò)張霧化吸入多黏菌素時(shí)，建議單獨(dú)使用，療程3-6個(gè)月，間歇給藥。需定期評(píng)估療效、監(jiān)測(cè)耐藥和腎功能，頻繁急性加重者可聯(lián)合口服阿奇霉素或紅霉素（2A級(jí)推薦）。長(zhǎng)期治療與監(jiān)測(cè)0102新發(fā)PA感染根除治療支氣管擴(kuò)張癥新發(fā)PA感染患者，完成最初強(qiáng)化治療后，如體外藥敏證實(shí)為敏感MDRPA，可單獨(dú)霧化吸入多黏菌素作為鞏固治療，療程一般為3個(gè)月（2A級(jí)推薦）。鞏固治療與條件多黏菌素霧化吸入的日劑量、霧化吸入溶液的配制方法及霧化器的選擇建議同急性肺部感染，具體方案可參照相關(guān)推薦等級(jí)（2A級(jí)），以確保治療的有效性和安全性。霧化吸入建議霧化吸入日劑量與配制支氣管擴(kuò)張指南長(zhǎng)期吸入抗菌藥物對(duì)中重度支氣管擴(kuò)張癥合并慢性PA感染有效，可降低痰液PA濃度、改善呼吸問(wèn)卷評(píng)分、減少急性加重次數(shù)。長(zhǎng)期治療建議中重度支氣管擴(kuò)張癥合并慢性PA感染需長(zhǎng)期抗菌治療，首選CMS，次選慶大霉素；無(wú)法耐受者可口服阿奇霉素或紅霉素，高發(fā)患者可聯(lián)合用藥。根除治療推薦對(duì)支氣管擴(kuò)張癥新發(fā)PA感染進(jìn)行PA的根除治療，可延長(zhǎng)痰液中PA復(fù)陽(yáng)的時(shí)間，減少支氣管擴(kuò)張癥急性加重的頻率，降低住院率，縮短住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)外指南建議國(guó)內(nèi)外指南均建議對(duì)新分離到PA的支氣管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行根除治療，一線(xiàn)方案為口服環(huán)丙沙星2周+霧化吸入CMS3個(gè)月，二線(xiàn)方案為其他抗假單胞菌藥物。06氣道管理與預(yù)防策略霧化前氣道準(zhǔn)備01口腔清潔吸痰處理無(wú)人工氣道患者，霧化前需清潔口腔，有人工氣道者，霧化前評(píng)估痰量，按需適時(shí)吸痰，以?xún)?yōu)化治療效果，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。02按需吸痰減少感染有人工氣道患者，霧化治療前按需吸痰（推薦等級(jí)，2A級(jí)）；無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但AARC指南建議分泌物存在時(shí)再吸痰，非常規(guī)操作。減少氣道痙攣措施激素受體預(yù)防痙攣耐藥菌感染引起的肺炎使用多黏菌素霧化治療，有可能導(dǎo)致支氣管痙攣；激素聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑霧化吸入可顯著減少重度哮喘發(fā)作比例。01優(yōu)化濕化防堵塞對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，建議霧化治療時(shí)不關(guān)閉加熱濕化器，以維持氣道濕化，減少藥物沉積，預(yù)防氣管導(dǎo)管堵塞，確保治療安全有效。02增加藥物投送量方法多黏菌素霧化吸入聯(lián)合靜脈給藥時(shí)，需監(jiān)測(cè)血藥濃度；霧化治療時(shí)不關(guān)閉加熱濕化器，以防氣體濕化缺乏過(guò)久致氣管導(dǎo)管堵塞。霧化療前不關(guān)濕化器患者若同時(shí)接受多黏菌素類(lèi)藥物霧化吸入和全身靜脈給藥治療，則須監(jiān)測(cè)靜脈給藥后的峰、谷血藥濃度，以調(diào)整給藥方案，確保療效與安全性。監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整07血藥濃度監(jiān)測(cè)必要性單用血藥濃度監(jiān)測(cè)單用多黏菌素霧化吸入治療MDR革蘭陰性菌感染時(shí)，由于血藥濃度較低，一般無(wú)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。聯(lián)合給藥血藥濃度監(jiān)測(cè)當(dāng)霧化吸入多黏菌素與靜脈給藥聯(lián)合使用時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度，以確保給藥方案的準(zhǔn)確性和安全性。單用與聯(lián)合給藥差異霧化吸入PK研究概述多黏菌素肺穿透力弱霧化提高肺暴露PK研究證實(shí)高痰濃度CMS霧化暴露高PMB霧化濃度低多黏菌素全身給藥時(shí)，治療窗窄，肺組織穿透力差，難以在肺組織體液中達(dá)到有效濃度。CMS吸入給藥適用于肺CF患者PA慢性感染，靜脈給藥痰液濃度低，霧化后顯著提高，不增加血漿濃度和毒性。肺CF患者CMS霧化吸入后，痰液濃度高，遠(yuǎn)超血藥濃度，峰值達(dá)40mg/L，持續(xù)12h超過(guò)CRO藥敏折點(diǎn)。Yapa等比較肺CF患者靜脈與霧化CMS后PK，發(fā)現(xiàn)霧化吸入后痰液濃度極高，黏菌素暴露量顯著增加，血漿中未檢測(cè)到轉(zhuǎn)化黏菌素。PMB可靜脈、鞘內(nèi)或霧化吸入，但人體PK參數(shù)未知；小鼠PK研究顯示ELF濃度高，但血藥濃度遠(yuǎn)低于靜脈給藥。血藥濃度監(jiān)測(cè)建議患者若同時(shí)接受多黏菌素類(lèi)藥物霧化吸入和靜脈給藥治療，則須監(jiān)測(cè)靜脈給藥后的峰、谷血藥濃度。聯(lián)合給藥需監(jiān)測(cè)血藥濃度基于國(guó)際指南推薦靶值，黏菌素(CS和CMS的活性物質(zhì))的穩(wěn)態(tài)AUCss，24h達(dá)到50(mg·h)/L，Css，avg達(dá)到2mg/L。黏菌素AUC與Css調(diào)整010208感染靶部位藥物濃度監(jiān)測(cè)ELF濃度監(jiān)測(cè)推薦01單用血藥濃度低在接受多黏菌素霧化吸入治療MDR革蘭陰性菌感染時(shí)，由于血藥濃度較低，一般無(wú)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。02聯(lián)合靜脈給藥監(jiān)測(cè)但當(dāng)霧化吸入與多黏菌素靜脈給藥聯(lián)合使用時(shí)，為確保藥物療效及安全性，需監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度。PK研究證據(jù)概述黏菌素PK研究多黏菌素全身給藥時(shí)治療窗窄，肺組織穿透力差；CMS吸入給藥適用于肺CF患者PA感染，靜脈給藥時(shí)痰液濃度低，霧化后則顯著提升，且在肺感染部位PK研究得到證實(shí)。CMS霧化高濃度肺CF患者接受CMS霧化吸入后，血清中黏菌素濃度低于全身給藥，但痰液中濃度極高，峰值達(dá)40mg/L，遠(yuǎn)超CRO藥敏折點(diǎn)，且12小時(shí)內(nèi)仍保持高于4mg/L。CMS霧化優(yōu)于靜脈Yapa等比較肺CF患者靜脈與霧化CMS后PK，發(fā)現(xiàn)霧化吸入后痰液濃度遠(yuǎn)高于靜脈組，且多次吸入可累積高濃度，而靜脈給藥時(shí)血漿中未檢測(cè)到轉(zhuǎn)化黏菌素。PMB霧化濃度低PMB可靜脈、鞘內(nèi)或霧化吸入，但人體PK參數(shù)未知；小鼠體內(nèi)PK研究顯示，PMB霧化后ELF濃度高而血藥濃度低，遠(yuǎn)低于靜脈給藥后的濃度。監(jiān)測(cè)方法與計(jì)算治療MDR革蘭陰性菌感染時(shí)，推薦對(duì)可實(shí)施支氣管肺泡灌洗的患者進(jìn)行ELF治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，鑒于目前尚無(wú)ELF藥物濃度靶值。ELF濃度監(jiān)測(cè)推薦ELF濃度監(jiān)測(cè)證據(jù)CMSELF濃度高肺部感染時(shí)ELF通常是致病菌常見(jiàn)感染部位，故通常把ELF濃度作為可以替代藥物肺部暴露預(yù)測(cè)臨床療效的指標(biāo)。在CMS霧化吸入研究中，患者ELF中黏菌素濃度約為血清5倍，且高于致病菌MIC；危重癥患者接受CMS霧化后，ELF黏菌素濃度高且變異大。監(jiān)測(cè)方法與計(jì)算群體藥代動(dòng)力學(xué)基于血漿和ELF數(shù)據(jù)建立的群體藥動(dòng)力學(xué)模型參數(shù)顯示，CMS霧化后9.0%劑量到達(dá)ELF，僅1.4%轉(zhuǎn)化為黏菌素；CMS和黏菌素清除率分別為15.2和9.8μL/min。霧化劑量與ELF濃度霧化劑量較低可能導(dǎo)致多黏菌素在ELF中暴露不足，而霧化劑量過(guò)高則可能引起肺上皮細(xì)胞毒性（濃度為>2000mg/L）。ELF樣本收集方法臨床ELF樣本收集優(yōu)選微透析法，但難以在臨床常規(guī)開(kāi)展，故臨床常使用BAL；ELF中藥物濃度是通過(guò)測(cè)定BALF中的藥物濃度，再經(jīng)尿素校正后計(jì)算獲得。精確測(cè)定方法推薦采用靈敏度高、準(zhǔn)確性好的液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定多黏菌素和尿素濃度，特別是BALF中的尿素；確保測(cè)量準(zhǔn)確性和可靠性。ELF藥物濃度靶值目前尚無(wú)明確的ELF藥物濃度靶值；研究表明，ELF中黏菌素的Cmax/MIC和AUC/MIC與治療結(jié)束時(shí)細(xì)菌生長(zhǎng)之間存在顯著的負(fù)相關(guān)。ELF濃度與治療關(guān)系建議多黏菌素在ELF中的濃度需高于所分離致病菌的MIC，否則可能導(dǎo)致治療失敗；采用PopPK模型或一房室模型，結(jié)合實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)模擬優(yōu)化給藥方案。優(yōu)化給藥方案減少變異09霧化裝置選擇與優(yōu)化振動(dòng)篩孔霧化器優(yōu)選振動(dòng)篩孔霧化器優(yōu)勢(shì)振動(dòng)篩孔霧化器的藥物沉降率、雙肺氣溶膠計(jì)數(shù)及其形成的氣溶膠顆粒濃度的穩(wěn)定性明顯高于噴射霧化器。操作簡(jiǎn)便滿(mǎn)意度高霧化器選擇建議振動(dòng)篩孔霧化器的氣溶膠輸送率不受填充容積和濕度的影響，而呼吸增強(qiáng)型射流霧化器則受填充容積的影響。使用振動(dòng)篩孔霧化器霧化能更好地改善患者癥狀、縮短霧化治療時(shí)長(zhǎng)，且使用更簡(jiǎn)便、滿(mǎn)意度更高。123射流霧化器選擇與呼吸增強(qiáng)型01射流霧化器受影響霧化吸入多黏菌素治療時(shí)，如藥物外溢至環(huán)境中，低濃度的多黏菌素可誘導(dǎo)環(huán)境菌株產(chǎn)生耐藥性。02室內(nèi)病菌耐藥問(wèn)題研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)天津室內(nèi)空氣中病原菌的多樣性和豐度顯著增加，且從室內(nèi)氣溶膠中分離出耐藥菌種。霧化器排氣回路過(guò)濾器使用建議凈化空氣防耐藥為避免多黏菌素霧化時(shí)污染環(huán)境導(dǎo)致潛在的耐藥風(fēng)險(xiǎn)，建議有條件的單位使用霧化器排氣回路過(guò)濾器或無(wú)排氣霧化器進(jìn)行霧化。01優(yōu)化治療防耐藥優(yōu)化霧化裝置選擇，降低環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防耐藥菌株滋生，保障多黏菌素治療安全性與有效性，提升患者康復(fù)質(zhì)量。0210機(jī)械通氣患者霧化器連接與調(diào)節(jié)霧化裝置位置建議機(jī)械通氣患者霧化時(shí)，為最大化藥效，建議將配備霧化功能的呼吸機(jī)作為首選，避免額外增加氣源，同時(shí)采用壓力/輔助控制或容量/控制型通氣模式。霧化器位置優(yōu)化關(guān)于霧化裝置在呼吸回路中的最佳位置，目前尚無(wú)定論，不同位置對(duì)藥物沉降率的影響需進(jìn)一步研究，同時(shí)，增加潮氣量或延長(zhǎng)吸氣暫停時(shí)間并非優(yōu)選。避免額外氣源模式及參數(shù)設(shè)置優(yōu)化機(jī)械通氣時(shí)，模式及參數(shù)設(shè)置對(duì)霧化效率至關(guān)重要；振動(dòng)篩孔霧化及放射性標(biāo)記沉積計(jì)算顯示，容量控制模式較壓力支持模式有更高的肺部藥物沉降率。模式設(shè)置與參數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，高潮氣量12mL/kg與正常8mL/kg相比，在霧化沙丁胺醇時(shí)并未顯著改善呼吸力學(xué)指標(biāo)，且高潮氣量可能增加肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊。潮氣量需權(quán)衡11霧化吸入不良反應(yīng)及臨床對(duì)策降低濃度防刺激霧化吸入后發(fā)生口咽部刺激癥狀時(shí)，應(yīng)降低霧化液的配置濃度，以減少對(duì)口咽部的刺激，并在霧化吸入后及時(shí)漱口，以清除殘留藥物，防止刺激癥狀持續(xù)。及時(shí)漱口緩刺激建議患者在霧化吸入后進(jìn)行漱口，以清除口腔內(nèi)的殘留藥物，并減輕對(duì)局部黏膜的刺激，同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整霧化液濃度，確保治療的安全性與舒適度。口咽部刺激癥狀處理咳喘癥狀處理策略01聯(lián)合用藥治咳喘霧化吸入后咳喘，可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑，如布地奈德2mg與沙丁胺醇或特布他林5mg等，以緩解癥狀；一旦氣道痙攣，立即停吸藥物。02全身給藥治咳喘出現(xiàn)咳喘癥狀時(shí)，可全身給予抗組胺藥（如鹽酸異丙嗪或苯海拉明）和糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍、地塞米松等）治療，以緩解過(guò)敏反應(yīng)并減輕氣道炎癥。過(guò)敏性休克應(yīng)對(duì)方法休克急救用腎素發(fā)生過(guò)敏性休克等超敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止霧化吸入，并迅速給予腎上腺素等血管活性藥物以維持血壓，同時(shí)確保患者平臥，必要時(shí)給予心肺復(fù)蘇等緊急救治措施。01休克氧療呼吸支持對(duì)于呼吸衰竭的患者，應(yīng)立即給予必要氧療和呼吸支持，以保障患者生命體征穩(wěn)定，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。