標準大骨瓣減壓手術的適應癥、手術規范及注意事項

——對于有絕對手術適應證的顱腦損傷患者，實施正確的手術方案是控制病情、保存和恢復神經功能、提高生存質量、挽救患者生命的重要治療環節。

一、標準大骨瓣減壓手術相對于傳統減壓手術的優勢：重型顱腦損傷常因顱內血腫擠壓、創傷后或術后腦水腫加重，合并嚴重的顱內高壓，病死率高達42％一70％。急診開顱手術是國內外對重型顱腦損傷病人常用的治療措施，是治療重型顱腦損傷的最主要的方法，但療效并不理想。小骨窗及傳統的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗難以明確出血來源，不能充分暴露額極、顳極以及顱底，難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源的止血，同時由于減壓不充分，會導致惡性腦水腫、腦膨出，腦組織嵌頓而死亡。一直以來對于外傷標準大骨瓣減壓術的療效存在爭論，但最近國內有Meta分析結果顯示：標準外傷大骨瓣(STC)組病死率低于有限骨瓣(LC)組；STC組的有效生存率和存活率均優于LC組，STC組病人顱內壓下降速度和程度優于LC組；但兩組常見術后并發癥發生率無明顯差異。標準外傷大骨瓣開顱手術(StandardTraumaCraniotomy)，能清除約95%單側幕上急性顱內血腫，比常規開顱減壓術具有如下優點：①暴露范圍廣，骨窗位置低，直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進行清除和術中止血。②減壓充分，由于骨窗范圍前達額骨顴突，下緣達顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫,可促進血液回流，減輕腦膨出，達到充分外減壓目的。③必要時切除額極、顳極充分內減壓，使顱內組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內壓增高，順利度過腦水腫高峰期。④避免因骨窗較小造成術后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。二、外傷標準大骨瓣減壓手術的適應證：其手術適應證不統一。多數學者認為，首先具有幕上血腫的手術指征，再加上下面兩種情況：①有明顯意識障礙，伴有瞳孔開始變化的嚴重對沖性顱腦損傷；②術前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴重，中線移位≥O．5cm以及側裂池、腦基底池壓窄、消失，或側裂池、第三腦室壓窄消失。就宜行標準大骨瓣開顱手術，若顱內壓力較高時，可同時行去大骨瓣減壓。三、外傷標準大骨瓣減壓手術方法：

①切口：手術切口開始于顴弓上耳屏前1cm（注意盡量保留顳淺動脈主干），于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發際下，部分額葉損傷嚴重患者可延伸至眉間(見附圖)。②骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，故顱底的打孔尤為重要；第一孔要打在額骨顴突后方（關鍵孔），第二孔為額結節下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余3～4孔均沿著切口打即可。顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴大骨窗。③清除硬腦膜外血腫。④切開硬腦膜：從顳前部開始切開硬腦膜，再作“T”字弧形切開硬腦膜，并懸吊硬膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。⑤清除硬腦膜下血腫、腦內血腫，徹底止血。⑥減張縫合硬腦膜，逐層縫合手術切口。四、手術注意事項：⑴盡量縮短術前時間是救治的關鍵，記住“黃金1小時”。顱腦損傷后造成患者的占位效應，其腦細胞缺血、壞死后刺激腦血管，造成腦血管痙攣和腦灌注不足等。病灶區血流量逐漸減少，其減少到一定程度時，患者腦細胞線粒體功能衰竭，ATP生成減少，鈉泵功能衰竭，造成過量的水和鈉在患者腦細胞內積聚，進一步加重患者的腦水腫程度。如早期及時實施大骨瓣開顱手術，則可以及時清除患者的顱內血腫及部分失活的腦組織，并可以阻斷顱腦損傷病理過程的發生。⑵骨瓣要足夠大，通過擴大顱腔容積而達到降低顱內壓的目的。⑶骨瓣需要盡量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除額葉、顳葉的血腫和腫脹壞死組織，充分緩解側裂區血管的壓力，減輕腦的回流障礙。⑷骨窗下緣盡量平中顱底，暴露顳底，解除側方腦組織對腦干的壓迫。還可清除中顱窩的出血，減輕蛛血對Willis動脈環的刺激，減少血管痙攣、減輕腦水腫。有學者認為，減壓窗下緣距離顱底的距離比骨窗的大小更有意義。⑸可用骨膜、筋膜或神經補片，盡一切可能縫合硬腦膜。縫合硬腦膜的理由：a防止術后硬腦膜外滲血進入蛛網膜下腔；b減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連；c減少術后腦脊液漏；d減少術后硬腦膜下腦內感染；e防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成；f減少術后外傷性癲癇發生率。（6）開骨瓣時開始使用甘露醇，病情危急先切開骨孔處腦膜放出積血；翻開骨瓣后可行過度換氣，再切開硬腦膜，邊清創邊懸吊硬腦膜。五、主要并發癥的發生原因與預防處理原則：近期主要有局部腦水腫加重、腦膨出、顱內出血、腦梗死等；后期可有腦脊液漏、發生原因：去大骨瓣減壓后腦脊液切口漏與術中頭皮及皮下縫合不嚴密、切口處張力過高、負氮平衡等原因導致切口愈合困難有關。術后腦脊液切口漏最大的危險在于潛在的顱內感染。預防及處理方法：為防止術后腦脊液切口漏，術中應行硬腦膜減張縫合并且嚴密縫合皮下帽狀腱膜及頭皮；對于術后腦脊液切口漏的患者可先行漏口清創縫合術；對于縫合后仍然存在腦脊液漏者，可行腰大池置管腦脊液引流術。4、硬腦膜下積液。發生原因：術后硬腦膜下積液與術中腦組織移位、硬腦膜縫合不嚴密等有關，也可能系顱腦創傷致蛛網膜撕裂，腦脊液經蛛網膜瓣樣裂口進入硬腦膜下腔不能返流引起。減壓對側的硬腦膜下積液，其形成原因還要加上減壓術造成的顱內壓力梯度驟變。預防及處理方法：(1)硬腦膜減張縫合有助于減輕去骨瓣減壓對腦脊液循環的影響，避免腦組織的過度移位。(2)腦水腫的高峰期過后，用繃帶包扎有助于防止腦組織的過度移位和腦膨出，從而有助于降低硬腦膜下積液的發生率。⑶大部分硬腦膜下積液保守治療得以痊愈，當積液有明顯的占位效應并造成中線移位時，應當及時考慮手術治療，常規的方法有鉆孔引流、分流手術甚至骨瓣開顱積液清除術。早期顱骨修補術對于緩解硬腦膜下積液是安全有效的。5、外傷性腦積水。有蛛網膜下腔出血就有可能發生腦積水，是顱腦創傷常見的并發癥。有文獻報道硬腦膜未縫合者腦積水發生率明顯升高。因此，去大骨瓣減壓術后需封閉硬腦膜，同時也可降低腦脊液漏顱內感染的發生率。臨床上處理的難點主要是對于癥狀不典型的正常顱壓性腦積水。6、腦梗死。去大骨瓣減壓術后出現腦梗死，除手術中損傷重要的血管及對腦組織的壓迫、損傷外，由于創傷所造成的體內血液流變學、缺血再灌注損傷、自由基形成、創傷性血栓等多種因素也將增加術后腦梗死的概率。另外，研究表明術中及術后出現血壓降低的患者腦梗死的概率也相應增加。預防其發生要注意，術前積極糾正患者已經存在的循環血容量不足的情況，術中控制性低血壓應慎重并注意保護腦組織和重要血管，術后注意患者水電解質的平衡，切勿過度脫水，止血劑在術后3d內停藥等。7、Trephined綜合征（顱骨缺損綜合征、皮瓣內陷綜合征）。指去大骨瓣減壓術后由于顱骨缺損而出現的一系列癥狀，包括頭暈頭痛、易怒、癲癇、精神異常等，與腦脊液循環紊亂以及顱骨缺損區腦皮層受壓有關。該癥狀出現于去大骨瓣減壓術后早期，早期顱骨修補術對緩解上述癥狀有很大的作用，因此，建議早期在皮瓣內陷前(去骨瓣術后8周內)行顱骨修補術。六、小結：對于顱腦損傷合并顱內高壓的病人，選擇標準大骨瓣減壓手術，有利于充分外減壓、及早降低顱內壓、逆轉損傷導致的腦干受壓和腦缺血缺氧等繼發性腦損害的病理過程。